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标题: 腹腔镜下胆囊切除术、复杂胆囊切除术 [打印本页]

作者: fengyu705729 时间: 2008-12-19 12:16
标题: 腹腔镜下胆囊切除术、复杂胆囊切除术
腹腔镜下胆囊切除术、复杂胆囊切除术
【病例资料】
徐XX，男性，50岁。
1.主诉  反复发作右上腹胀痛伴腰背放射痛2月余，加重3天。
2.病史  患者于入院2月前出现右上腹胀痛，呈阵发性，进食油腻饮食后加重，B超检查后确诊为胆囊结石、胆囊炎，经休息及对症药物治疗后可缓解。本次于3天前因工作劳累后，再次发作右上腹痛，经当地医院急诊予以罗氏芬静滴2天后症状缓解不明显，伴高热，体温达38.7℃，偶有谵语，遂转至我院门诊，经检查后确诊为急性结石性胆囊炎收入院。发病过程中，无明显黄疸及寒热往来，大小便正常，近2日饮食、睡眠差。
3.体格检查  皮肤、巩膜无黄染，腹平软，未扪及明显包块，右上腹深压痛（＋）、局部肌紧张、反跳痛明显，肠鸣音弱，3次/分。
4.辅助检查
B超：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石，胆囊内炎性物充集。胆囊窝炎性渗出，胆总管略扩张，肝、胰、脾、肾未见异常。
MRCP：胆囊结石、急性胆囊炎、胆囊壁明显增厚，周围有渗液。
血常规：白细胞（WBC）15.3G/L，中心粒细胞（N）0.88。
【术前检查】
1.心电图  窦性心律、正常心电图。
2.胸部正位片  心肺未见异常。
3.实验室检查  凝血酶原时间（PT）、肝肾功能正常。乙肝“两对半”（阴性）
【手术经过】
术中诊断：慢性胆囊炎急性发作，坏疽性胆囊炎，胆囊结石，Calot三角水肿、纤维化、广泛粘连。
手术名称：腔镜下复杂胆囊切除术。
1.麻醉  气管插管全麻。
2.**  头高脚低位，适当左侧卧位。
3.操作步骤
（1）建立气腹  于脐部切开皮肤，用10mm安全套管穿入腹腔，接气腹机，预设最高气腹压力为了13mmHg，以先低流量后高流量的方式向腹腔注入CO2气体，建立气腹，插入腹腔镜。
（2）套管安置  在腔镜监视下分别于剑突下、锁骨中线肋缘下及腋前线肋缘下切开皮肤，置入10mm、5mm、5mm 套管，作为操作孔及辅助操作孔。
（3）探查胆囊  发现胆囊呈坏疽样改变（图1）。Calot三角明显水肿增厚、纤维化，粘连广泛，呈冰冻样结构，失去了正常的解剖形态（图2）。

图1  术中发现胆囊呈坏疽样改变

图2  Calot三角明显水肿增厚、纤维化，粘连广泛，呈冰冻样结构
（4）尝试分离未成功。
（5）于胆囊壶腹部以超声刀，横行剖开胆囊，吸净胆囊内的胆汁，取出结石（图3），放置于标本取物袋中。

图3  于胆囊壶腹部以超声刀，横行剖开胆囊，吸净胆囊内的胆汁，取出结石
（6）超声刀在距离胆囊肝床0.5cm处完整切除胆囊前壁（图4）。

图4  超声刀在距离胆囊肝床0.5cm处完整切除胆囊前壁
（7）电凝破坏胆囊后壁粘膜（图5）。

图5  胆囊后壁粘膜予以电凝破坏
（8）确认胆囊管在胆囊颈开口后，予以明胶海绵填塞（图6）。再以纤维蛋白封闭剂封闭（图7）。

图6  以明胶海绵填塞胆囊管

图7  以明胶海绵填塞胆囊管后再以纤维蛋白封闭剂封闭
（9）冲洗腹腔，吸净液体后于肝下放置腹腔引流管自右侧腋前线戮孔处引出（图8）。

图8  冲洗腹腔，肝下放置腹腔引流管
【术后处理】
术后给予抗炎补液等对症治疗，术后低热三天后体温正常，腹腔引流管引出淡血性液体约25ml、20ml、2ml、3ml。复查腹部B超结果提示：胆囊切除术后，胆囊窝少量积液（3.2cm×1.2cm），膈下腹腔内未见明显积液；遂拔除腹腔引流管。术后3天开始进食低脂半流饮食，无明确腹痛等不适，于术后第七天治愈出院。
【病理报告】
？？？

图9  坏疽性胆囊炎
【点评】
此患者为急性坏疽性胆囊炎，入院时已经发病接近72小时，入院行抗炎保守治疗效果不佳，症状进一步加重，具备了急诊手术指征。术前检查未见手术禁忌证，遂行腹腔镜胆囊切除手术。术中见：胆囊三角明显水肿增厚、呈冰冻样结构，失去了正常的解剖形态；解剖、分离困难，试图分离即有较多出血，考虑如强行分离则可能出现难以控制的出血，而且盲目操作有极大可能导致肝外胆管的损伤；因而无法行标准的腹腔镜胆囊切除术。我们通过完整切除胆囊前壁，以纤维蛋白封闭剂（FS）处理胆囊管，快速、安全地完成复杂的、切除困难的腹腔镜胆囊切除手术，既避免了术中出血、肝外胆管损伤，又防止术后胆汁漏的发生。整个手术历时70分钟，术中出血约30ml，手术安全顺利完成。患者术后经常规抗炎对症治疗后，顺利治愈出院，术后随访至今无任何异常情况。这种方法的采用，可以极大地拓展腹腔镜胆囊切除术的应用范围，并且能更好地减少中转开腹或者强行腹腔镜切除带来的胆管损伤等严重并发症的发生。
【讨论】
随着微创外科技术的发展，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式，以其创伤小、恢复快为显著特点，为广大患者所认同。下面分别从手术适应症、禁忌症、操作要点、注意事项、如何减少和避免并发症的发生，以及并发症的处理等几个方面来介绍：
（一）手术适应证
腹腔镜胆囊切除术(LC)仍需遵循开腹胆囊切除术（OC）的治疗原则，随着手术经验的不断丰富，器械设备的不断完善，LC的手术适应症正在扩大，在经验丰富的腔镜外科医师操作下，原来认为是手术禁忌证或相对禁忌证的部分患者，亦列为手术适应证范围。
1.各种急慢性症状性胆囊结石  症状性胆囊结石需外科手术治疗已是无可争议，但是在选择患者时仍要充分考虑到胆囊病变的严重程度和术者的技术操作水平，避免发生不必要的并发症。
2.无症状性胆囊结石  以往认为不需要治疗，相当一部分人可以终生无症状，而且合并胆囊癌的发生率很低，因而对于此类病人是否需要做预防性胆囊切除术，整个外科界仍没有形成统一的意见。但是建议以下几种情况应采取LC治疗：① “陶瓷”胆囊，因其胆囊癌发生率高达25％；② 胆囊结石直径超过3cm的患者，即使无症状也应积极手术治疗，因文献报导：其胆囊癌发生率明显高于直径3cm以下者；③ 无症状结石合并胆囊息肉者。
3.非结石性胆囊炎  此类患者选择手术时应慎重对待，因其诊断较困难，只有在排除了胃、十二指肠疾病，以及右侧输尿管结石等极易混淆的疾患，最好还有胆囊造影检查提示：胆囊舒缩功能明显障碍，B超提示：严重胆囊病变；或者具有典型症状反复发作、经保守治疗缓解后极易复发的，LC才能取得预期的疗效。
4.胆囊良性隆起样病变  如胆囊息肉（直径≥1cm）、胆囊管状腺瘤、**状腺瘤、胆囊腺肌症。
（二）手术禁忌证
手术禁忌证同适应证的选择类似，LC的手术禁忌证既要遵循传统的外科学原则，也有其腔镜手术的特有的特点：目前LC的手术禁忌证大致有：
1.急性梗阻化脓性胆管炎。
2.急性坏死性胰腺炎。
3.慢性胆囊结石伴有腹腔严重感染。
4.伴有严重出血性疾病。
5.伴有严重的肝硬化、门静脉高压症。
6.妊娠期胆囊结石者。
7.严重器官功能障碍的高危病人，不能耐受气腹或全身麻醉。
8.疑为胆囊恶性病变者。
9.Mrizzi综合征。
10.麻醉禁忌者。

***评论卐征途/db02.25 13:57[url=javasc**t:{jcomment.DelComment(14014,2075)}][/url]（三）手术操作的关键步骤
依据我院开展腹腔镜手术13年，40多种近2万例的腔镜手术经验，制定一套行之有效的腹腔镜胆囊切除术安全操作模式，介绍给大家：
1.术中操作要点
（1）脐部穿刺  部位取脐下缘为宜；切口不宜过大以防术中漏气或troacar滑出，但更要强调的是切口不要追求太小，这样troacar外套管无法进入切口，容易诱使术者使用暴力穿刺，造成肠道或血管的损伤。
（2）操作孔的建立  自脐部troacar置入镜身，在镜子监视下先于剑突下置入10mm troacar，再分别于肋缘下右锁骨中线、右腋前线置入5mm troacar。要强调的是初学者一定要坚持四孔操作，因在器械操作不熟练时采用三孔操作是相当危险的。
（3）LC术主要步骤
1）助手自腋前线troacar置入抓钳夹住胆囊底部，将胆囊推向患者头端，并保持足够张力；钳子最好能越过肝缘，若不能则一定要注意钳子用力方向及力度，不要戳破肝脏。
2）术者左手自锁骨中线troacar置入胆囊抓钳，夹住胆囊壶腹将胆囊向腹壁方向牵拉，显露下方的胆囊管。
3）术者右手自剑突下troacar置入分离钳，开始胆囊三角的分离：
胆囊浆膜的分离：先用分离钳将胆囊管表面浆膜撕开一个小口，再自此小口伸入分离钳将前三角及后三角的浆膜都分成薄膜状，然后用分离钳将这些薄膜撕开或用电钩钩开（图10）。

图10  胆囊浆膜的分离
胆囊管的分离：先用分离钳于后三角紧贴胆囊管后方、胆囊壶腹与胆囊管交点处（宁高勿低）进行分离，再于前三角相对应点分离，可反复多次分离将组织分薄，两边汇合后自然可将“胆囊管”（打引号是因为这只是目前预先认定的胆囊管，还无法确认）掏出，于“胆囊管”下端上钛夹一枚，这样做的目的有三个，一是对预先认定的“胆囊管”进行标记，二是防止胆囊内的小石头掉入胆总管内，三是上钛夹后“胆囊管”变细，其后方的间隙自然变大，有利于后续的组织分离（图11）。

图11  胆囊管的分离
胆囊管后方组织的掏空：自“胆囊管”向肝床方向进发，用分离钳将其间的组织分成多束，其中较细的束可钝性撕断或撑断，较粗的束（可能为胆囊动脉或迷走胆管）均应上钛夹后予以钩断或剪断（见图12）。此间操作时一定注意要轻柔精细，同样掌握“宁高勿低”原则，尽量少用电钩避免热传导损伤。

图12  胆囊管后方组织的掏空
离断胆囊管  后方组织掏空后，将形成“象鼻征”，至此确认原先认定的“胆囊管”确实是胆囊管，可上钛夹予以剪断（图13、14）。

图13  胆囊管上钛夹

图14  离断胆囊管
4）胆囊床的分离  离断胆囊管后将胆囊壶腹向左下或右下牵拉，与助手的胆囊底抓钳形成一条直线上的反方向作用力，这样就能将胆囊浆膜绷紧，有利于操作；操作时用电钩先钩开浆膜层，再处理浆膜下疏松组织，注意每一钩组织都要少而确切，组织快要烧断时一定要注意控制钩的力度，以免“跳钩”伤及胃十二指肠或膈肌；注意以“线”或“面”为基本单位层层推进，而不要一个“点”钻得太深，致使胆囊扭转，反而需重新调整抓钳位置方能找到好的间隙；注意间隙不要太靠近肝脏以免出血、也不要太靠近胆囊以免钩破胆囊（图15）。

图15  胆囊床的分离
5）胆囊床的电凝：将胆囊切除后一定要对胆囊床进行一次全面的电凝，这样作的目的是减少术后胆囊床的出血或渗液，更重要的是防止可能存在的“胆囊床型迷走胆管”漏；操作时电凝钩不要太深入肝床以免“越凝越出血”，当然也不能太远离肝床导致没有电凝效果，最佳的距离是电凝棒刚刚接触到肝床；靠近肝门处的肝床要小心电凝或不作处理，以免热传导损伤（图16）。

图16  电凝胆囊床
6）将胆囊放入标本袋，自剑突下troacar取出。
7）10mm切口均需缝合，缝合皮下组织是为了避免切口疝，皮肤切口可予皮内缝合或使用多抹棒；5mm切口不需缝合。
（四）如何减少和避免并发症
腹腔镜胆囊切除术常见的并发症主要是肝外胆管损伤、腹腔内脏器损伤和血管损伤。其他并发症如：穿刺孔疝、腹腔残留结石导致腹腔内感染、急性胰腺炎、戮孔处肿瘤种植转移等尽管少见，但后果严重，绝不容忽视。
1.胆道损伤  胆管损伤是LC中最严重，且常见的并发症之一，若术中未及时发现，会导致胆汁性腹膜炎，若重建手术失败，会给病人造成终身残疾，其后果不堪设想。
（1）常见的胆管损伤类型
1）胆管撕裂伤：常因牵拉胆囊将胆囊管从肝总管上撕伤，或因钝性分离撕破肝总管。
2）胆管穿孔性损伤：常因电钩尖端刺破或灼伤胆管，或在剪断胆囊管的时候剪刀尖损伤胆管。
3）胆管部分或全部被夹闭：常因施夹位置不当所致。
4）胆管横断性损伤：多见于两种情况：①因安放钛夹位置不当，或误剪断胆管所致，通常胆管断面误明显组织缺损；②将胆总管误认是胆囊管多次电灼损伤肝外胆道所致，此类情况，多伴有较大的组织缺损。
5）继发性胆管狭窄：多见于在分离Calot三角是使用能源设备过多或不当，
（2）减少和避免胆管损伤的方法
1）牢记肝外胆道的解剖比邻关系
2）充分显露Calot三角，明确胆囊管和壶腹部交界部
3）追踪胆囊管远端的走行路径
4）采用变通的腹腔镜胆囊切除术：如腹腔镜逆行胆囊切除术、腹腔镜次全或大部切除术。
5）必要时使用术中影像学检查：如术中胆道造影和腹腔镜超声。
6）冷静处理术中突**况。
7）正确把握中转手术时机。
2.胆瘘  胆瘘是LC术后常见的并发症之一，是指胆总管切口缝合处、胆囊管残端漏或者副肝管及迷走胆管损伤后的胆汁漏出。
（1）分类
1）胆囊管残端瘘常见原因有以下三四种情况：①胆囊管夹闭不全；②夹闭胆囊管的钛夹脱落；③胆囊管残端坏死；④术中分离胆囊管远侧时造成胆囊管根部的损伤，施夹却在损伤部的近侧，导致术后胆瘘。
2）副肝管或迷走胆管损伤多发生于术中损伤，但未能及时察觉及处理。
3）腹腔镜胆总管探查术后的胆瘘主要是源于缝合不严的胆总管切口。
（2）减少和避免胆管损伤的方法
1）胆囊剥离时尽量将胆囊后间隙组织保留在胆囊床上，避免损伤细小的迷走胆管，手术结束前烧灼胆囊床时，可将已损伤的迷走胆管闭塞。
2）胆囊管残端瘘的预防主要是靠正确处理胆囊管远侧残端，妥善、牢固施夹，确保管腔完全闭塞。
3）Calot三角区分离时勿大块切割组织，细致的解剖分离，可以有效避免损伤细小的副肝管。
3.血管损伤
（1）常见原因  ① 技术操作不当；② 助手使用器械不当所致；③ 因Calot三角区粘连严重，解剖结构不清，强行分离损伤血管导致出血；④ 手术中分离胆囊管和胆囊动脉时，对变异的血管考虑不足盲目分离出血；⑤胆囊动脉过度骨骼化，钛夹不紧或术后脱落导致出血；⑥胆囊与肝脏组织粘连严重，处理胆囊肝床过深导致出血。
（2）胆囊动脉术中、术后出血  多为胆囊动脉的小分支出血，经压迫、准确的电凝绝大多数都可以得到解决，从而避免因出血而中转开腹。

作者: tigreman123 时间: 2009-1-6 16:59
好资料图片呢？好象大不开啊？:'(

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