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标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢 [打印本页]
作者: dangzikai    时间: 2008-12-8 14:10
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
2月女婴，
主因“咳嗽、鼻塞、气促4－5天，呼吸困难、青紫、拒乳半天”入院
既往体健:病程进展迅速，G3P3，上两个也是1－3个月死亡，具体不详，起病类似，其父母做过染色体检查，未见异常。
入院查体：心律170，呼吸60，血压测不到，无体温，皮测血氧50％，精神反应极差，**不哭，点头呼吸，全身青紫，皮肤干燥，前囟平软，瞳孔等大，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，心音明显低钝，律尚齐，腹软，肝右肋下4cm，质略韧，全身冰凉，四肢发花，股动脉、桡动脉、足背动脉未扪及。
血常规：白细胞1万5，中性60％，血红蛋白130g/L，血小板30万，
凝血四项基本正常；
血气分析：PH 6.8，血氧21mmHg，二氧化碳35mmHg，BE 测不出，乳酸15mmol/L，血糖10mmol/L，
血生化：钾5.6，肾功、转胺酶轻度升高，心肌酶明显异常，CK 500U/L，CK-MB 100U/L，
心电图：右室负荷过重，ST-T改变，心脏B超：心肌收缩功能减低，多瓣膜轻度反流，射血分数45％，
胸片未见明显异常，心影、心胸比例未见异常。
入院后机械通气，20ml/kg2：1液1小时扩容，多巴胺、多巴酚各7ug泵维，上述处理后，心律降至130左右，心音仍明显低钝，肝脏较前无肿大，肺部无罗音，余病情无改善，仍全身凉，搏动、肢端同前，无尿，复查血气：PH 6.9，PO2 30，BE －22，血糖16.6mmol/L。
目前诊断：考虑先天性遗传或代谢方面疾病，靶器官在心脏。
问题：对于扩容以后，没有反应的心源性<!--HAODF:8:xiuke-->休克<!--HAODF:/8:xiuke-->，血压持续测不出的下一步治疗和本患儿应吸取得经验？本患儿入院时虽危重，但没预料到进展这么迅速，未行CVP监测，考虑心源性休克了，快速补液后，病情没有明显改善，那下一步的液体速度应该怎样？该缩血管还是扩血管？如果再补液，是否会更加增加心脏负担？如果不补，考虑休克的原因就只有心泵功能受损？是否可以扩血管，理论上可以减轻心脏后负荷，但是，根本没有血压，动脉搏动未扪及，再扩血管，血压会不会更低，会不会更影响脏器灌注？

[ 本帖最后由 dangzikai 于 2008-12-8 21:18 编辑 ]
作者: maliujiang2008    时间: 2008-12-8 15:38
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
一点看法:
诊断上考虑:1.全心衰竭导致的多脏器/系统功能衰竭(MSOF);
                   2.先天性遗传性疾病;
                   3.爆发性肝功能衰竭?
                   4.病毒性<!--HAODF:8:xinjiyan-->心肌炎<!--HAODF:/8:xinjiyan-->?
                   5.肝豆状核变性?
治疗上:1.快速扩容和洋地黄类药物应用;
            2.应该行心肺脑复苏程序;
            3.血压持续测不出要考虑泵衰竭(强心及血管活性药物无反应);
            4.应当考虑DNA检测
作者: 别看资料    时间: 2008-12-8 19:17
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
一.全身炎症反应综合征（SIRS）
1.心律170
2.呼吸60
3.白细胞1万5，中性60％，血红蛋白130g/L，血小板30万
4.CRP？？

二、婴儿RDS
注意家庭中是否有<!--HAODF:8:tangniaobing-->糖尿病<!--HAODF:/8:tangniaobing-->病史？

[ 本帖最后由 别看资料 于 2008-12-8 19:25 编辑 ]
作者: 永远的体会    时间: 2008-12-8 19:47
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
一、患儿特点：
1、发病年龄小（2个月）。
2、突然发生严重的心力衰竭：呼吸困难、青紫、心律170次/分，血压测不到，无体温，皮测血氧50％，全身青紫，心音明显低钝，肝右肋下4cm。而肺部体征不明显：双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音。
3、心脏B超有肌收缩功能减低，多瓣膜轻度反流，射血分数45％，心电图有ST-T异常，多瓣膜反流是否可以理解为内膜的异常？
二、诊断：
心内膜弹力纤维增生症
三、鉴别诊断：病毒性心肌炎：有病毒感染史、有心功能不全、<!--HAODF:8:xinlvbuqi-->心律失常<!--HAODF:/8:xinlvbuqi-->或者传导阻滞、心电图有ST-T改变、心肌酶异常增高，这个病人均具备，目前不好排除。复查心脏B超，留意内膜回声。
四、目前的治疗：除了楼主所说的，建议使用洋地黄、糖皮质激素，另外酸中毒应该纠正。如血压允许应该减负荷治疗：利尿、扩血管。
作者: 金畅    时间: 2008-12-8 23:01
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
诊断脓毒性休克 (  冷休克型)
治疗:液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。
1、第1小时快速输液  常用0.9%氯化钠，首剂20ml / kg，10~20min推注。然后根据体循环灌注情况（心律、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10~20 ml / kg。总量最多可达40~60 ml / kg 。
第1 小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。
第1 小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1 g / kg 纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05u/(kg.h)，治疗。 继续和维持输液由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性<!--HAODF:8:xiuke-->休克<!--HAODF:/8:xiuke-->的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2～2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6~8 h内输液速度5～10 ml / (kg.h)。维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度2~4 ml / (kg.h)，24 h后根据情况进行调整。 在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可适当补充胶体液,如血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。
多巴胺   5μg~10μg / (kg.min) 持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20μg / (kg.min)；
肾上腺素    0.05~2μg / (kg.min) 持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选.
去甲肾上腺素 0.05~0.3μg / (kg.min)持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选.
莨菪类药物    主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱；
正性肌力药物   伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5~10μg / (kg.min) 持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过20μg / (kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农,
严重感染及脓毒性休克患者可能存在肾上腺皮质功能不全,建议使用肾上腺皮质激素。
-择自儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案
作者: Jasonmavis    时间: 2008-12-8 23:06
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
心源性休克是指心脏泵功能损害引起的休克综合征，亦
由急性心脏泵衰竭引起的排血量锐减，不能维持最低限度的
心排血量，是全身微循环灌注不足，导致大小循环瘀血及一
系列代谢障碍，它是进行性恶化的临床综合征，是左心衰竭
或全心衰竭的极端表现。引起小儿心源性休克的病因有先
天性心脏病、重症心肌病、严重心律失常、心包填塞、急性肺
梗死、心脏手术损伤心肌或心肌传导系统、心脏创伤等，但小
儿以病毒性心肌炎、先天性心脏病、心律失常为常见病因。
先天性心脏病或心律失常的特异临床表现引起休克易于确
诊，而病毒性心肌炎尤以婴儿在出现休克之前，其临床表现
无特异性，如呼吸急促、面色苍白、心律加快等易误诊为<!--HAODF:8:feiyan-->肺炎<!--HAODF:/8:feiyan-->
而难以救治，又因多数婴儿以休克急诊入院，其发病前病史
及临床表现又不明确，此时常易于感染性休克混淆。心源性
休克泵衰竭是病因，急性微循环灌注不足是表现，即休克一
开始就有休克和心力衰竭同存。而感染性休克开始显示微
循环障碍，晚期才出现泵衰竭。两者显然不同。若在临床中
不能立即明确诊断时，可用硝普钠来鉴别，具体方法：用5
mL 注射器先抽取2 mL 硝普钠静脉推注，然后用此注射器再
抽取2 mL 葡萄糖溶液静脉推入，如果手指、足趾末梢迅速转
红则心源性休克诊断成立，随后进行相应治疗，可挽救患儿
生命。

治疗首要措施是增加心排血量及组织的血液灌流，要分秒必
争，尽可能在休克早期获得充分治疗，以免延误病情而发展
为不可逆性休克。具体措施：①镇静、吸氧，保持呼吸道通
畅，良好静脉通道至少2 条；②多巴胺和硝普钠两药同一静
脉匀速经输液泵输入，多巴胺用量为2 ～ 10&micro;g / （kg·min），硝
普钠用量为1 ～ 6&micro;g / （kg·min），两药比例一般为2 : 1（多巴胺
用量: 硝普钠用量）或1:1，应由小剂量开始，初始多巴胺按4
&micro;g / （kg·min）及硝普钠按2&micro;g / （kg·min）溶于10%葡萄糖溶液
中匀速滴入。在滴入过程中血压上升不满意时，应适当加大多巴胺用量，遇末梢循环改善不满意时，表现为面色仍苍白、
皮肤发绀，四肢厥冷未改善应适当加大硝普钠的用量，休克
缓解后，两药应逐渐减量至0.5 ～ 1&micro;g / （kg·min）左右，再观察
1 ～ 2 h，病情稳定可以停药；③快速洋地黄化，休克症状好转
或休克缓解后及时使用地戈辛快速洋地黄化；④激素早期大
量使用，**1 ～ 2 mg / kg，甲基强的松龙10 ～ 30 mg / kg；
⑤限制静脉速度，禁忌扩容，匀速低张力，无异常丢失只补充
生理需要量；⑥利尿剂的使用；⑦纠正酸中毒，心源性休克时
出现的代谢性酸中毒主要是循环障碍引起，当有效循环恢复
后，可自动纠正，当pH< 7.20 时，一般采用5%碳酸氢钠1 ～
1.5 mL/ kg 静注1 ～ 2 次即可；⑧对症处理。
作者: 穷且益坚    时间: 2008-12-9 10:12
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
先天性代谢性疾病？靶器官在心脏??好象只有心型糖元累积病！但患儿血糖高，不支持；还是考虑先天性遗传病吧？但父母染色体正常！进一少是DNA方能确诊；心内弹？心彩胸片未提示！摆在眼前的是<!--HAODF:8:xinshuai-->心衰<!--HAODF:/8:xinshuai-->休克，重度代酸；还是考虑重症心肌炎可能性大:'(
作者: jhonlxy    时间: 2008-12-10 10:23
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
目前考虑诊断为:1:重症肺炎.
                          2:先天性心脏病(心脏彩超以明确)
                          3:中毒性<!--HAODF:8:xinjiyan-->心肌炎<!--HAODF:/8:xinjiyan-->
                           4:全身多器官功能衰竭.
                           5:弥漫性全身凝血功能障碍
                           6:病毒性心肌炎?
治疗上:1.首先按原则快速扩容和洋地黄类药物应用,边观查,边调整剂量;具体剂量不详细叙述了
            2.应该行心肺脑复苏程序,同时检测CVP及其凝血功能和心肌酶谱(便于指导用药),及时予以抗凝及抗钎溶检测.
            3.同时考虑全身多器官功能衰竭导致药物无法发挥作用(因为强心及血管活性药物无明显效果);因此应着重维持器官功能等相关治疗.
            4建议心脏彩超,血培养,复查胸片等相关检查以明确诊断.

[ 本帖最后由 jhonlxy 于 2008-12-10 01:08 编辑 ]
作者: 穷且益坚    时间: 2008-12-15 18:44
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
有结果了吗？
作者: dangzikai    时间: 2008-12-17 14:37
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
感谢大家的发言指导，目前考虑：
心源性休克诊断成立，心脏B超不支持心内弹，考虑有其他的心脏基础病变；
有几点治疗原则仍然是搞不清楚，请大家重点分析一下：
1.是否存在有效血容量的不足：心源性休克扩容要慎重，但同时如果没有满意的心脏前负荷，心功能也是不能改善的。快速补液以后，患儿没有明显循环淤血的情况，肺里无啰音，肝脏无继续增大，心律无增快，当时考虑患儿可以耐受，提示存在血容量不足，故继续予液体，同时纠酸治疗，肺、肝查体同前，但仍无血压、脉搏。
2.强心药及血管活性药的使用：本患儿病情危重，治疗后，心律130次/左右，考虑洋地黄制剂应慎用；多巴胺既可以改善心肌收缩，同时亦可增加肺循环、体循环压力，而多巴酚以增强心肌收缩为主，同时不增加循环阻力，不理解为什么楼上有同学说多巴酚对于心源性休克是禁忌。除了这几种常用的强心药，还有米立农，但是，不知道在没有血压的情况下，是否可以使用？
3.关于缩血管和扩血管：目前患儿没有血压，原则上应该迅速提<!--HAODF:8:gaoxueya-->高血压<!--HAODF:/8:gaoxueya-->，这样才能保证灌注，但是，患儿严重酸中毒，对于液体复苏无效，对于强心药无效，多巴胺无效，怎样才能提升血压？退一步说，就算用了缩血管药物，血压上来了，是否会进一步加重心脏负担，是否会只提升了血压而进一步减少了脏器灌注？对于心源性休克，扩血管理论上讲，应该是有益的，可以减轻心脏负担，改善脏器循环，但是，对于这种根本没有血压、没有脉搏的患儿，可以使用扩血管药物吗？会不会扩了以后，血压更低，那样血液怎么进到脏器里面？
期待大家的指导。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
谢谢大家的分析。
关于多巴胺和多巴酚的使用，仍不是很明了。
多巴酚是有扩张血管的作用，问题是这个患儿大家考虑有效血容量到底是足还是不足？
如果不足，那样的话，不论多巴还是多巴酚都不是特别适合，多巴胺可以改善心功能，提升血压，同时大剂量时会缩血管，我们不论要怎样治疗，最终目的是改善脏器的灌注，大计量多巴胺是否适当？
如果考虑有效循环血量是足够的，那其血压降低的原因应考虑为心功能的衰竭，这时，多巴酚既可以强心，又可以减轻心脏的后负荷，假设能起到该起的作用，在增加心排的基础上，扩张血管应该是不会引起血压的明显降低。
诊断心源性休克，快速扩容了几次，没见好转，亦没见恶化，但是，考虑最起码血容量比入院时应该有很大的提升。
本患儿最要命的是对任何治疗都没有反应，扩容、纠酸、血管活性药都没反应，或许，通过其他手段，如主动脉内球囊反搏技术、左心辅助才会起到改善心功能的作用。
再次感谢大家的发言。
作者: 穷且益坚    时间: 2008-12-17 21:48
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
刚刚看了杨思源的小儿心脏病学一书，提及“肉毒缺乏的心肌病”，可有家族性，与楼主这例颇有几分相似！！！！
作者: xhubozhubo    时间: 2011-12-12 12:21
标题: 求教心源性休克的治疗，谢谢
.全身炎症反应综合征（SIRS）



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