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标题: β受体阻滞剂在心律失常领域中的临床应用以及注意事项 [打印本页]

作者: wwrryy 时间: 2008-10-11 19:32
标题: β受体阻滞剂在心律失常领域中的临床应用以及注意事项
β受体阻滞剂在心律失常领域中的临床应用以及注意事项
[根据相关法规进行屏蔽]总医院作者：王祖禄　刘艳霞
在1978～1988年的10年间，在心律失常的外科和介入治疗迅猛发展的同时，人们对使用抗心律失常药物的热情也在稳步高涨，直到1989年CAST试验结果公布。CAST试验发现，应用抗心律失常药物后，尽管患者的心律失常得到不同程度控制，但死亡率反而增高。这一结果使人们开始深刻反思，使Ⅰ类药物应用受到质疑，抗心律失常药物的应用逐渐降温。
近年来，令人十分关注的是某些其他类型抗心律失常药物，预防心律失常死亡甚至比抗心律失常本身更有效，例如Ⅱ类抗心律失常药—β-受体阻滞剂（以后简称β阻滞剂）未必减少室性早搏，但可明显减少急性心肌梗死（AMI）和慢性心力衰竭患者的猝死。近年来，β阻滞剂在心律失常治疗中的地位及重要性逐步上升，目前已成为心律失常药物治疗的中流砥柱。其最大的特点是疗效肯定，副作用小，这与它治疗心律失常的机制密切相关。β阻滞剂已被推荐为多种心律失常治疗的I类和Ⅱa类应用指征，又多是其他抗心律失常药物合并用药的首选药物。循证医学的资料证明，其能有效地治疗各种室上性和室性心律失常，是唯一被证明可以降低由心律失常所致心源性猝死（SCD）的药物。临床医生提高对这些问题的理解和重视，才能更好地应用β阻滞剂治疗心律失常。
一、β阻滞剂治疗心律失常时的特点
β阻滞剂治疗心血管疾病的作用机制很多，尽管至今尚未完全明确，除了Ⅱ类抗心律失常药物的作用外，目前已经能够明确的其他作用机制包括：防止儿茶酚胺的心脏毒性作用、抗心肌缺血作用、改善心脏功能和左室结构、抗肾素—血管紧张素系统（RAS）过度激活及抗高血压作用、抗血小板聚集作用、降低心肌氧化及应激作用等。β阻滞剂的多重作用针对心律失常不仅能够“治标”，还能够纠正或改善心律失常发生病因，起到“治本”的作用，是其他抗心律失常药物所不能比拟的。β阻滞剂这些独特的抗心律失常机制，使其在心律失常治疗中具有以下特点。
1．广谱的抗心律失常药物
β阻滞剂对心房肌、心室肌、心脏特殊传导系统的作用广泛，应用后可使心脏上述部位的传导减慢，不应期延长。因而对上述部位发生的心律失常均有治疗作用。由于β阻滞剂对离子通道的广泛作用，因而对自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常均有治疗作用，是一个广谱、宽带的抗心律失常药物。
2．对不同心肌组织药物作用的程度不同
β阻滞剂直接的抗心律失常作用是阻断β受体，因此，对不同心脏部位作用的强弱明显受该部位肾上腺素能受体分布多少的影响。对交感神经末稍分布丰富的窦房结、房室结作用更为明显。
β阻滞剂对窦房结的作用除了降低自律性外，对其变时性也有明显作用，表现在患者用药后，在运动或应激等交感神经激活、机体代谢率增加时，窦律相应增加的幅度下降，尤其对窦房结功能已有障碍者，对该药的反应明显。
对于房室结，β阻滞剂能明显延长不应期，减慢传导速度。由于房室结部位的交感神经末梢分布丰富，这一作用也较强。房颤伴快速心室率时，β阻滞剂治疗的有效率高达95%，与此作用有关。
对于希浦系统及心室肌组织的不应期及传导性在短时间给药后，改变甚少，提示已有束支阻滞的患者尚可应用β阻滞剂。但长期、大剂量应用时，或存在缺血、牵拉**时，上述的电生理作用可增强。
3．作用强弱与交感神经的兴奋性水平相关
β阻滞剂通过竞争性阻断β受体而体现其作用。用药时，当患者处于静息状态，不伴交感神经激活时，各种电生理作用及对心律/心律的作用不明显，而交感神经兴奋或明显处于激活状态时（应激、运动），治疗时的心律/心律反应明显。换言之，心律越快对β阻滞剂治疗的反应幅度越大，心律越慢对治疗的反应幅度相对要小。
4．与其他抗心律失常药物均可联合应用
β阻滞剂与Ⅰ、Ⅲ及Ⅳ类抗心律失常药物以及***、西地兰等药物均能合用：①合用后的作用优于单个抗心律失常药物的应用，例如CAST试验（与Ic类药物合用）及EMIAT试验（与胺碘酮合用）均证实了这点。②考虑到代谢的特点及药物的累加作用，药物合用时，各自的用药剂量均应酌情减少。
二、β阻滞剂治疗室上性心律失常（指南推荐见表1）
(一)窦性心动过速
处理窦性心动过速(以下简称窦速)应发现并治疗或去除诱因。β阻滞剂对于生理性、有症状的窦速，尤其是焦虑或肌肉活动过度的高肾上腺素能状态、甲状腺功能亢进以及嗜咯细胞瘤患者等都很有效。有些病人呈β受体敏感性增强，出现窦速、血压升高、震颤、多汗等症状，应用β阻滞剂可减慢心律，降低血压，缓解各种不适症状。不适当的窦速患者虽然没有随机双盲、安慰剂对照研究的证据，但是β阻滞剂对绝大多数病人有效，可以作为一线治疗。
对于AMI后、充血性心力衰竭等原因导致的窦速，在治疗原发病和心力衰竭的基础上给予β阻滞剂，能有效的控制心动过速，减轻病人的症状，改善预后。尤其在冠心病病人伴有窦速时，可引发心绞痛的反复发作，β阻滞剂的应用，有良好的疗效。
（二）室上性早搏
一般室上性早搏并不需特殊治疗，但对频发房早伴有心悸并能诱发房速或房颤的病人，β阻滞剂可减少房早，也可减少房颤等的发作，缓解心悸的症状。对洋地黄毒性引起的室上性早搏，β阻滞剂治疗反应良好。
（三）室上性心动过速
对反复发作的阵发性室上性心动过速患者，应该首选经射频导管消融治疗，尤其是发作时血流动力学不稳定的患者。如患者不愿行消融治疗，或发作不频繁且发作时症状不明显的患者，可以选择口服β阻滞剂和（或）其他抗心律失常药物预防发作。β阻滞剂可以用于控制心室率、转复以及预防局灶性房性心动过速发作，对于房室结折返性心动过速，可给予静脉注射**、美托洛尔等，可以减慢心室率，此后再行**迷走**的方**更有效终止室上性心动过速的发作。另外，对于非阵发{BANNED}界性心动过速亦有很好疗效。任何室上性心动过速并存预激综合征伴旁路前传的患者不建议应用β阻滞剂。急性ST段抬高心肌梗死伴有阵发性室上性心动过速，需控制快速心室率者，在无禁忌证时可应用静脉β阻滞剂。
β阻滞剂对室上性快速性心律失常不仅有治疗作用，而且对难以明确诊断的室上性心律失常还有重要诊断价值。它不仅可减低窦房结的发放速率，还能减慢房室传导，常常使心电图上不易鉴别的心律失常得以明确诊断。
（四）心房扑动
心房扑动时应用β阻滞剂，可减慢心室率(I类推荐，证据水平C)。但很少能转复窦性心律，建议与IC类抗心律失常药合用，因为IC类药可以减慢心房扑动的频率，而导致1：1房室传导，加快心室率。
（五）心房颤动
心房颤动（以后简称房颤）的抗心律失常治疗包括控制心室率，转复和维持窦性心律，但是现有的抗心律失常药物复律或维持窦性心律疗效较差。
1．控制房颤心室率
能够延长房室结不应期的药物均能有效控制心室率，在需紧急控制房颤心室率时，静脉用药作用快而明显，为满意控制心室率常常需要联合用药。房颤的急性及长期心室率的控制及预防，在2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南（以下简称房颤治疗指南）中β阻滞剂被列为I类推荐药物。
β阻滞剂能有效控制房颤心室率，尤其是交感神经活性增高的情况下，如外科手术后。有效药物包括阿替洛尔、索他洛尔、美托洛尔、卡维地洛等。β阻滞剂尤其对运动诱发的快速心室率优于洋地黄。急性发作房颤不伴预激综合征，推荐静脉β阻滞剂控制心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。持续性和永久性房颤患者根据安静和运动状态下的心室率，不合并急性失代偿性心力衰竭患者首选β阻滞剂。AMI时房颤伴快速心室率，患者没有明显左心室功能不全和支气管痉挛或房室阻滞，建议静脉应用β阻滞剂以减慢心室率(I类推荐，证据水平C)。
2．联合用药控制心室率
β阻滞剂与***联合应用控制安静和运动状态下房颤患者的心室率是合理的，其疗效优于单独应用β阻滞剂或***，以及***和非二氢吡啶类钙拮抗剂联合应用。选择应个体化，应注意调节剂量避免出现心动过缓（IIa类推荐，证据水平B）。心衰合并房颤的患者初始用药要小心。
3．房颤复律时的应用
β阻滞剂用于转复和维持窦律的随机研究很少，一项随机双盲对照研究结果表明：阿替洛尔和索他洛尔在用于终止房颤发作，缩短发作时程以及缓解相关症状方面明显优于安慰剂组。非心脏手术后房颤患者，应用艾司洛尔可以快速转复窦律，其疗效优于地尔硫卓。β阻滞剂也可以降低房颤转复后的亚急性复发及维持窦律。房颤治疗指南推荐：
①房颤患者进行药物复律前，尤其是应用钠通道阻滞药物（如普罗帕酮）时，患者可出现1：1房室传导房扑从而影响血流动力学，应给予β阻滞剂以预防房扑发作时的快速房室传导（IIa类推荐，证据水平C）。
②直流电复律前预防应用索他洛尔有助于提高电复律的成功率，防止房颤复发（IIa类推荐，证据水平B）。
③持续性房颤患者，可以考虑应用β阻滞剂，但此药提高电复律的成功率及预防房颤早期复发的效果尚不清楚（IIb类推荐，证据水平C）。
4．心脏外科手术后房颤
房颤治疗指南及美国胸科医师学会(ACCP)2005年在Chest上发布的心脏手术后房颤预防和管理指南中指出：⑴房颤和心房扑动是心脏手术后最常见的心律失常。由于心脏手术术后处于高肾上腺素状态，对发生房颤或房扑患者无须紧急电复律时，建议将β阻滞剂作为控制其心室率的一线用药。⑵心脏手术后，新发房颤、心房扑动和其他房性心动过速的发生率为15%～50%，尽管术后房颤与死亡率的增加可能无关，但不规则快速心室率和缺乏规律的心房活动会导致低血压和充血性心力衰竭，可使患者出现乏力和心悸的症状。若无禁忌症，建议口服β阻滞剂预防术后房颤(I类推荐，证据水平A)。也可以考虑使用索他洛尔，但这种药毒副作用较大，不能用作最佳预防策略。⑶控制患者术后房颤等心律失常的资料有限，因此抗心律失常药物的选择要针对患者的特征进行，通常可应用胺碘酮或索他洛尔（无明显心力衰竭的患者）。目前没有确定的证据能指导术后房颤患者应用抗心律失常药物治疗的持续时间，指南推荐的抗心律失常药物用药时间为术后4～6周（弱推荐，证据来源于非随机病例对照试验,或其他观察性研究，净获益中等）。
5．伴特殊情况下房颤的治疗
①房颤伴甲状腺毒症的患者，如无禁忌证，建议应用β阻滞剂控制心室率(I类推荐，证据水平C)。
②妊娠期β阻滞剂可用于控制房颤心室率(I类推荐，证据水平C)。
③房颤伴肥厚性心肌病：抗心律失常药有助于预防房颤复发。现有资料不足以认定一种药优于另一种，但丙吡胺联合β阻滞剂是大家比较公认的一种方法（IIa类推荐，证据水平C）。
④重度二尖瓣狭窄合并房颤，推荐使用β阻滞剂控制心室率，改善症状。
6．不建议应用的情况
①当用作房颤药物复律时索他洛尔是有害的，不建议使用（Ⅲ类推荐，证据水平A）。
②不建议β阻滞剂用于伴支气管痉挛和阻塞性肺疾病的房颤患者，建议选择非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅲ类推荐，证据水平C）。
③预激合并房颤时慎用β阻滞剂，虽然其加快旁路传导的作用还有争议。
④尽管在无器质性心脏病患者中预防房颤复发或减少阵发性房颤的发作，β阻滞剂有中等程度疗效，但一般不推荐作为首选药物。
三、β阻滞剂治疗室性心律失常（指南推荐见表1）
（一）室性早搏
多数室性早搏为良性，预后良好，不需要积极处理。但是由于频发室早引起病人不适、焦虑不安时，可给予β阻滞剂，对减少室早、减轻症状是有益的。在一些因儿茶酚胺增高而产生室早的情况下，如心肌缺血、外源性儿茶酚胺增加、嗜铬细胞瘤等，应用β阻滞剂治疗是有效的。
应当强调在缺血性心脏病患者中，如果室早的发生与缺血事件明显相关，β阻滞剂的疗效是肯定的，因为它能有效地预防缺血事件，从而预防室早的发生。在肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂伴频发室早，β阻滞剂应为首选，有很好的疗效。
(二)室性心动过速和室颤
一般情况下，在室性心动过速（VT）发作时并不首选β阻滞剂来终止VT，但它却有预防VT再发的疗效，尤其是儿茶酚胺增高为VT促发因素时更为明显，包括AMI、围手术期、心力衰竭和应激时导致的心律失常。β阻滞剂对运动诱发VT的预防作用更为突出，对二尖瓣脱垂或QT间期延长综合征有关的室性心律失常亦有效。β阻滞剂能有效预防或减少多种情况下引发心性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。为了治疗或预防VT，通常需要β阻滞剂与其他抗心律失常药(胺碘酮、利多卡因等)联合应用，在缺血性心脏病更是如此。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与SCD预防指南中有关β阻滞剂的应用内容如下。
1．对特定室性心律失常的急性处理
①静脉应用β阻滞剂可被用来治疗伴有冠心病或特发性反复发作的单形VT（IIa类推荐，证据水平C）。
②对于反复发作的多形性VT，尤其是在怀疑或不除外心肌缺血的情况下，静脉应用β阻滞剂有效（I类推荐，证据水平B）。
③对伴窦性心动过缓的尖端扭转型VT患者，β阻滞剂联合起搏治疗做为急性处理是合理的（IIa类推荐，证据水平C）。
④对于急性心肌缺血引起的反复发作的或无休止的多形性VT，推荐给予再血管化治疗和β阻滞剂，并随后静脉应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或胺碘酮（I类推荐，证据级别：C）。
2．急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并VT
心律失常在STEMI患者中十分常见，尤其是在AMI早期。这些心律失常包括源于电不稳定、泵衰竭、交感神经过度兴奋的室性心律失常和缓慢性心律失常。尚无可靠的数据表明何种为预防STEMI发生持续性VT复发的最佳治疗措施。对于急性STEMI合并VT的处理，指南指出对于治疗顽固性多形性VT，应积极减轻心肌缺血及肾上腺素**，包括使用β阻滞剂、尽早血运重建，并随后静脉应用抗心律失常药物如普鲁卡因胺或胺碘酮（I类推荐，证据级别：C）。
急性STEMI合并室性心律失常（VA）电风暴指STEMI后（也可见于非ST段抬高心肌梗死后）室颤或血流动力学不稳定VT在24小时内反复发作，通常需要电除颤或电复律中止室颤或VT。就单药治疗来看，静脉注射ß阻滞剂对多形性VT风暴最为有效。对于急性缺血所致的室性心律失常电风暴，静脉应用胺碘酮比其他抗心律失常药物（在部分患者除ß阻滞剂外）通常更为有效。指南指出对VT风暴患者单独或联合应用静脉胺碘酮和静脉β阻滞剂可能是合理的（IIb类推荐，证据水平C）。
3．心力衰竭伴VT

①对已进行最佳药物治疗的心衰患者，推荐应用胺碘酮或索他洛尔和（或）其他β阻滞剂作为ICD的辅助药物治疗来控制症状性室性快速心律失常（持续性以及非持续性）（I类推荐，证据级别：C）。
②在已接受最佳药物治疗的心衰患者，如不适宜植入ICD，可考虑选择胺碘酮、索他洛尔和（或）其他β阻滞剂作为药物治疗来控制症状性室性快速心律失常（IIb类推荐，证据水平C）。
③无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除β阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（Ⅲ类，A级）。
4.特发性VT
无心脏结构异常源于右心室的症状性VT，应用β阻滞剂有效（IIa类推荐，证据水平C）。
四、β阻滞剂在预防心源性猝死中的应用（指南推荐见表2）
临床中不少心血管疾病或非心血管疾病伴有高交感状态，包括急性心肌缺血、心力衰竭、二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病、冠状动脉肌桥、长ＱT间期综合征，高儿茶酚胺性多形性VT等，这些病人可以发生急性快速性心律失常，甚至室颤和心源性猝死（SCD）。这些SCD都和患者的高交感状态和高交感性心律失常的发生有关，属于静脉β阻滞剂治疗的强指征，临床治疗效果令人满意。
β阻滞剂的临床获益部分来源于其减少SCD。在多种心血管疾病中，β阻滞剂均有明确适应证用于SCD的一级和二级预防。总之，如无禁忌证，β阻滞剂应该作为AMI、AMI后和充血性心力衰竭患者猝死预防的必须用药。
1、急性冠脉综合征（ACS）
ACS导致的死亡病例中，一半左右为猝死，猝死的主要原因为恶性室性心律失常（室颤、持续性VT），可为ACS的首发表现。针对ACS的血运重建治疗（如溶栓、冠脉介入治疗等）也可导致再灌注性室性心律失常。
AMI早期室性心律失常的发生率很高，STEMI导致的死亡大部分发生在症状出现后1～2h之内，通常原因为室颤。原发性室颤在STEMI前4h发生率最高（3%～5%），约占全部室颤的60%，12h内约占全部室颤的80%，之后明显下降。室颤者生存率与室颤的发作与终止的间隔时间呈逆相关关系，如果能够早期进行心肺复苏和高级心脏生命支持（ACLS），包括电复律和药物治疗，患者生存机会大大增加。2004年欧洲β阻滞剂共识文件推荐静脉注射β阻滞剂用于预防AMI伴室性心律失常患者室颤发作（I类推荐，证据级别A）。一项随机研究结果显示，735例发生AMI 4小时内患者，静脉应用普奈洛尔后口服用药维持组在48小时内有2例发生室颤，而未用普奈洛尔组有14例发生室颤（P=0.006），美托洛尔也同样可以减少AMI患者室颤的发生率。而且其他具有明确疗效的治疗，如溶栓、ACEI、血管重建治疗、抗栓治疗等，均不影响β阻滞剂的临床获益。
AMI后SCD主要是室颤或VT－室颤的结果，因β阻滞剂具有抑制或拮抗交感神经的兴奋或高儿茶酚胺的效应，故可减少或预防室颤发生。β阻滞剂为AMI后SCD的一级预防用药（I类推荐，证据级别A）。在AMI后立即应用**使其l h内死亡率下降28%，而美托洛尔可使24h内死亡率下降40%～50%；AMI后应用β阻滞剂，随访2年，其死亡率下降26%～36%。有资料显示AMI后应用β阻滞剂可使SCD发生率由51%下降至43%。在CAPRICORN 研究中，AMI引起的左心室功能障碍患者，应用卡维地洛组有减少SCD的趋势。因此在AMI后应尽早应用。在选择具体β阻滞剂时，应该考虑到多数临床试验证据来自亲脂性药物，故应尽量选择美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛或**，鉴于**长期应用可能产生诸如对糖、脂代谢等的不良影响，目前倾向于选择前3种β阻滞剂。
β阻滞剂在NSTE－ACS治疗中的研究较少，仅有一些小规模研究或来自STEMI或稳定性心绞痛的研究。也没有证据显示某种β阻滞剂更优，口服剂量应该使目标心律维持在50～60次/分。高危患者应该静脉用药，对明确有血管痉挛导致缺血的患者，应该慎用。
2．心力衰竭
CIBIS-2、MERIT-HF研究的结果显示在其他治疗基础上加用比索洛尔、美托洛尔可以使心力衰竭患者的猝死发生率下降40%～50%。CAPRICORN研究也证实了卡维地洛对于AMI后心力衰竭患者可以降低死亡率和猝死。
3.长QT间期综合征（LQTS）
LQTS有发生尖端扭转性VT或室颤而导致SCD的高度危险，他们常常表现有交感神经的异常激活，因此应用β阻滞剂可预防或减少晕厥事件和SCD。一项回顾性研究入选233例具有晕厥或心脏骤停病史的LQTS病人，应用抗肾上腺素治疗，包括应用β阻滞剂和（或）左侧交感神经切断术组，首发晕厥后的15年内病死率为9%，而未接受β阻滞剂或其它综合治疗组病死率为60%。
2001年欧洲心脏病学会心性猝死工作指南建议，有临床症状的LQTS患者应用β阻滞剂为I类推荐，证据级别B；而无临床症状的LQTS患者应用β阻滞剂为Ⅱa类推荐，证据级别C。
而2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常处理与SCD预防指南中则进一步明确：①临床诊断为LQTS的患者（如存在长的QT间期）均推荐应用β阻滞剂（I类推荐，证据级别B）。②对于既往存在心脏骤停的患者，如合理预计其在良好功能状态下存活期超过1年，应考虑植入ICD并应用β阻滞剂（Ⅱa类推荐，证据级别A）。③对于应用β阻滞剂后仍有晕厥和（或）VT发作的LQTS患者，如合理预计其在良好功能状态下存活期超过1年，应考虑植入ICD并继续应用β阻滞剂以减少SCD（Ⅱa类推荐，证据级别B）。④β阻滞剂可有效降低分子生物学诊断为LQTS但QT间期正常的患者的SCD（Ⅱa类推荐，证据级别B）。⑤对可能存在有较高心跳骤停风险的LQTS类型患者，如LQT2和LQT3，如合理预计其在良好功能状态下存活期超过1年，可考虑植入ICD并应用β阻滞剂来预防SCD（Ⅱb类推荐，证据级别B）。
4．二尖瓣脱垂
现在已经认识到，二尖瓣脱垂在普通人群中发生率较高，可达5%～10%，尽管其脱垂程度有很大差异。他们常常伴有不典型的胸痛和室性早搏，甚至有增加恶性室性心律失常的危险。其原因多与自主神经功能障碍有关，多呈现交感神经张力增强表现，因此一般情况下对有症状的二尖瓣脱垂患者首选β阻滞剂，但并未被指南推荐为常规或选择性应用药物。
5．心肌病
许多资料证明β阻滞剂可安全用于扩张型心肌病和肥厚型心肌病。这些疾病有儿茶酚胺敏感性增加的表现，尤其在伴有窦性心动过速和室性心律失常时。β阻滞剂可明显改善心肌病患者的上述症状，但是没有证据显示对预防心肌病病人猝死有作用。
6．冠状动脉肌桥
冠状动脉肌桥通常被认为是良性病变，但这类病人可能有局部心肌缺血症状，少部分病人甚至出现室性心律失常或猝死。小规模观察性研究表明β阻滞剂通常可以改善相关症状。
7．儿茶酚胺敏感性多形性VT（CPVT）
CPVT患者的药物治疗经验有限，根据回顾性分析的结果β阻滞剂可能是目前唯一有效的药物，β阻滞剂组与对照组CPVT患者SCD发生率分别为10.5%和48%。β阻滞剂推荐用于预防CPVT患者SCD的一级和二级预防（Ⅱa类推荐，证据级别C）。若CPVT诊断依据是患者自发性或应激诱发室性心律失常，那么β阻滞剂可能更适用于此类患者（I类推荐，证据级别B）。
五、伴特殊临床情况下β阻滞剂的应用
(一)电复律后室性心律失常复发时的预防性用药
临床需急诊电复律治疗的室性心律失常包括VT和室颤。当患者室性心律失常发生的病因、诱因或合并症未能及时去除时，电复律后室性心律失常常可能再次复发。由于患者本身已处于交感神经激活状态之中，而反复的室颤、反复的电除颤能使患者发生继发{BANNED}感风暴，复发的VT、室颤等心律失常常表现顽固、反复发作。这种患者的临床背景多种多样，可能是AMI患者，可能为置入ICD后，或为ICU、CCU病房的监护病人，或发生在介入治疗的手术中。患者的心律失常十分顽固，对已经使用的Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物或其他抗缺血治疗反应不佳，甚至无效。此时，应用静脉β阻滞剂后有时能起到起死回生的效果。
(二)围手术期心律失常的应用（指南推荐见表3）
围手术期心律失常包括非心脏及心脏手术前后的心律失常。其特征为：①发生率高：引发的原因包括患者原来已有心律失常发生基础，再加上手术前后患者的恐惧、忧虑，手术中的创伤、疼痛，术后休息不良等。②体内儿茶酚胺的含量明显超过正常。③发生时心律较快，甚至极高，有时可直接引发室颤。④其他抗心律失常药物的治疗效果差。⑤心律失常影响大可影响手术恢复，延长住院时间，增加患者费用，增加手术死亡率。
基于以上特点，β阻滞剂应用于如下情况：
①如果患者没有β阻滞剂绝对禁忌，下列手术相关的情况应该给予β阻滞剂：因心绞痛、症状性心律失常、高血压或其他指南中推荐为I类适应证而正服用β阻滞剂的患者，接受手术时应该继续服用。
②进行血管手术的心脏病高危患者，如术前检查确诊为冠心病或根据多重危险因素确定为心脏病高危患者，应给予β阻滞剂。心脏病低危且没有服用β阻滞剂的患者也可以考虑应用。
③没有禁忌证，常规于冠状动脉旁路移植（CABG）术前或术后早期应用β阻滞剂以减少CABG术后房颤的发生。
④术前评价为冠心病或冠心病高危并且进行中、高危手术的患者，应给予β阻滞剂。
(三)妊娠期间的抗心律失常治疗
室上性心动过速：如需要预防性抗心律失常治疗，可首选β阻滞剂，但是在妊娠前3个月尽量避免。可能会出现少见的副作用，如心动过缓、低血糖、早产、代谢异常。普奈洛尔可能引起宫内发育迟缓，阿替洛尔发生率也较高。最好选择对β1受体选择性高的药物（如比索洛尔、美托洛尔），其对外周血管和子宫的舒张影响较少。
LQTS孕妇，除非有明确禁忌证，应在妊娠前后应用β阻滞剂（I类推荐，证据级别C）。
六、β阻滞剂抗心律失常中注意事项
1．β阻滞剂具有负性变力性作用，因此在心力衰竭治疗中要从小剂量开始，依据病人反应而逐渐缓慢增加剂量并达到靶剂量。
2．在AMI后应尽早使用β阻滞剂。
3．对有阻塞性肺病或支气管哮喘病人应选用高选择性β阻滞剂，并注意防止诱发支气管痉挛。
4．β阻滞剂具有负性变时性及负性变传导作用，故在病态窦房结综合症、房室阻滞(尤其高度房室阻滞)不宜应用。
5．临床上应选用脂溶性β阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔(水溶及脂溶各占50%)、卡维地洛或普奈洛尔。因为他们不仅有良好外周β受体阻滞作用，而且能较迅速地通过血脑屏障，达到中枢系统β受体阻断效应，以发挥更好的抗心律失常的作用。
七、β阻滞剂治疗心律失常的给药方法及安全性
β阻滞剂分成口服及静脉制剂，口服制剂用于一般的、慢性的快速心律失常。比索洛尔（康忻）口服剂量常为5～10mg/次，1次/日；酒石酸美托洛尔（倍他乐克）口服剂量常为12.5mg～75mg/次，2次/日；琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）口服剂量常为25mg～100mg/次，2次/日。服用后患者出现的乏力等不适症状常在服药1～2周后消失或减轻。合并严重心力衰竭患者应酌情减少β阻滞剂起始剂量。
静脉制剂主要用于突发的、极快速性心律失常的急诊治疗。以静脉倍他乐克为例，给药方法分成：
1、快速、完全性阻断交感神经的给药方法：用于急诊极快速性心律失常的紧急治疗。给药剂量：0.2mg/kg，或负荷量15mg，分成三次缓慢静注（1mg/min），每次剂量间隔5min。国外试验证实，静注倍他乐克0.2mg/kg的剂量，能在一定时间内起到完全阻断交感神经的作用。
2、快速、非完全性阻断交感神经的给药方法：用于亚急性、快速性心律失常的急诊治疗，或者患者已经使用了其他抗心律失常药物时的治疗。静注倍他乐克的给药剂量<0.2mg/kg，或低于负荷量15mg。可以给药2.5mg～15mg，并随给药随观察，随时调整补充剂量。
表1 β阻滞剂在一般快速心律失常及异位早搏患者中的应用：指南推荐
   用药适应证推荐类别证据水平
   室上性心律失常
   窦性心动过速IC
   灶性房性心动过速(转复心律)IIaC
   灶性房性心动过速(预防复发)IB
   房室结折返性心动过速IC
   灶{BANNED}界性心动过速IIaC
   非阵发{BANNED}界性心动过速IIaC
   伴症状性心律失常的WPW综合征IIaC
   心房扑动
   控制心房扑动频率(耐受差)IIaC
   控制心房扑动频率(耐受良好)IC
   房颤(ESC/AHA/ACC)
   预防(恢复窦律后)IA
   长期心律控制IB
   急性期心律控制IA
   恢复窦性心律IIaB
   与***联用控制心室率IIaA
   预防(AMI后、心衰、HTA、心脏手术后)IA
   心力衰竭急性期的心律控制IIbC
   室性心律失常
   AMI后早期控制心律失常(i.v.)IA
   AMI后晚期控制心律失常IA
   心力衰竭和AMI后预防SCDIA

表2 β阻滞剂预防SCD：指南推荐
   疾病适应证推荐类别证据水平
   AMI一级预防I A
   AMI后一级预防，存在心衰或左室功能不全时I A
   AMI后一级预防，AMI发生时及发生后I A
   AMI后 VT/VF复苏，自发性持续性VTIIaC
   心力衰竭一级或二级预防IA
   扩张型心肌病一级或二级预防IB
   心肌肌桥一级预防IIaC
   长ＱT综合征一级预防：有症状患者IB
   长ＱT综合征二级预防：β阻滞剂+ICDIC
   长ＱT综合征一级预防：无症状患者IIaC
   儿茶酚胺性VT 一级或二级预防IIaC
   右室心肌病一级预防IIbC
   植入除颤器患者二级预防IIaC

表3 β阻滞剂在非心脏手术中的应用：指南推荐
   用药适应证推荐类别证据水平
   心脏高危患者?心肌缺血、心律失常、高血压病史，或应激诱导的心肌缺血，用药后减少缺血事件和心律失常的发生IA
   手术前使用，控制心肌缺血、高血压和心律失常I A
   治疗围手术期的心肌缺血、高血压和心律失常IIaB

作者: romba120 时间: 2008-10-11 20:08
楼上，辛苦了x1 (5)a

作者: yayamao 时间: 2008-10-11 21:44
辛苦了

作者: jinlog 时间: 2008-10-12 00:09
谢谢了

作者: ADF999 时间: 2008-10-12 21:18
谢谢了

作者: niuyisheng 时间: 2008-10-12 21:37
辛苦了谢谢

作者: 求其6688 时间: 2008-10-22 14:53
学习了

作者: jixiaoli123456 时间: 2008-12-1 22:35
陪他乐克听说治疗房早才更好一些，对治疗室早效果不是很好，对吗？

作者: 秦皇 时间: 2008-12-2 02:54
楼主辛苦了

作者: shisan1210 时间: 2008-12-2 07:55
好帖，值得顶。:kiss: :kiss:

作者: zyq-zhq 时间: 2008-12-2 13:39
谢谢分享

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