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标题: 浅谈猝死 [打印本页]

作者: 手术刀2008 时间: 2008-9-25 23:43
标题: 浅谈猝死
猝死（sudden death / sudden and unexpected death）：指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶化，而发生的急骤死亡。
  1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。
其特点有三，①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡
猝死原因:
1.心肌梗死急性心肌梗可以迅速出现休克、昏迷，以致猝死。
2.脑出血高血压病患者易患脑出血，出血积存在颅内，无法排出，压迫脑组织而致猝死。
3.肺栓塞瘀血形成血栓，栓塞在肺动脉而猝死。
4.急性坏死性胰腺炎暴饮暴食、酗酒是发病原因。造成胰脏出血坏死，外溢，发生自体消化所致
5.哮喘 哮喘病人在某些**物的侵袭下，突发呼吸道强力收缩，进而不幸丧命。
6.过敏青霉素、普鲁卡因易引起药物过敏。造成病人过敏性休克死亡.
7.猝死症候群此病多见于年轻人(17～40岁)，死前各项检查均正常。原因可能与钠离子通道代谢异常有关。
8.葡萄球菌性暴发性紫癜临床表现为在呼吸道感染康复过程中，突然发生病情恶化，病人多死于中毒性休克。
9.***,某些药品过量,也易造成猝死.

猝死
sudden death
自然发生的、意外的突然死亡。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。对猝死的急救称为心肺复苏。猝死病因有心源性和非心源性，前者最常见，特别是冠心病、急性心肌梗死患者最为多见，少见有梗阻型肥厚性心肌病，药物、电解质紊乱等所致长Q-T综合征，主动脉夹层、低血钾、急性心肌炎、心肌病及主动脉瓣病变、二尖瓣脱垂综合征等。
临床表现  主要是心跳骤停和呼吸停止。可依次出现下列症状和体征：①心音消失；②脉搏触不到，血压测不出；③意识突然丧失，若伴抽搐，称之为阿斯综合征，发作可自限，数秒或1～2分钟可恢复，持续时间长可致死；④呼吸断续，呈叹息样，随后停止；⑤昏迷；⑥瞳孔散大。判断心跳骤停最主要的特征是意识丧失和大动脉搏动消失。心源性猝死病人的心电图表现有3种类型：室颤、窦性静止及心脏电机械分离。
心肺复苏  一旦心跳骤停就应当机立断、分秒必争、就地进行复苏抢救。因为心跳停止超过4～6分钟常引起不可逆的脑损伤或死亡。在抢救的同时还需弄清病因，以便得到正确的治疗。心肺复苏的基本步骤是气道通畅、人工呼吸、人工循环。首先应使气道通畅，必须将患者放置在硬的平板上，取仰卧位，撤出枕头及垫在头部的衣物等，救护者双手将患者头部后仰，托住下颌关节，清除口腔异物，使由鼻孔经咽喉部至气管的气道保持通畅，使猝死时松弛的舌根不至于后倾堵塞气道  ；人工呼吸的目的是猝死后立即维持呼吸功能，以保证机体主要器官特别是大脑的有氧代谢，保护呼吸中枢的功能，防止脑水肿，简单的方法是口对口吹气，即救护者深吸气后将气吹入  病人口中（一手捏紧患者鼻孔），以20次／分进行，也可用简易面罩呼吸器(507)接氧气后加压给氧，如复苏无效，则给予气管插管或气管切开插管后可接人工呼吸器或呼吸机，以及时有效给氧消除或减轻因缺氧所致的脑损害；人工循环主要内容为胸外心脏按压、直流电除颤、静脉或心腔内注射药物  3  方面。胸外心脏按压方法要正确，两手掌重叠置于病人胸骨下部，以保持主要按压力放在胸骨上，减少肋骨骨折的发生，按压时肘伸直，压力需足够大，压低胸骨3～5厘米，然后突然放松，以60～70次／分的速率按压，连续按压不间断。由于胸外按压使胸廓变化，胸腔内压改变，使胸腔内外动静脉压力发生压差，从而使循环恢复。按压有效的指征是：①
触到颈动脉或股动脉搏动；②  血压：收缩压在7999.32帕左右；③散大的瞳孔开始缩小。按压时常见的并发症是肋骨骨折、心包积血、血气胸等。凡有室颤者应立即电除颤，因考虑到90％猝死患者是室颤，故不一定非有心电图证实，可进行盲目除颤，电极板分别放在胸骨右缘第二肋间和心尖部，紧贴胸壁，用200～300瓦除颤，不成功可多次进行。药物注射，目前从气管内滴入肾上腺素或静脉内注射肾上腺素、阿托品，并给以适量的碳酸氢钠，这样可起到心脏内直接注射作用
，又不影响心脏按压措施进行。心内注射只于静脉输液或气管插管之前采用。根据心律失常性质的不同选用抗心律失常药物。心肺复苏成功后可继发心脑肾的损害，发生严重并发症和后遗症，因此在治疗原发病同时，应维持有效的循环呼吸功能及水电解质平衡等。防止脑水肿和急性肾功能衰竭是处理的关键。

浅谈猝死的原因
猝死是指平素似乎健康的人由于潜在性疾病或功能障碍而突然出人意料的死亡。医学上认为在1 h之内不明原因的突然死亡都属于猝死。男性发生率高于女性。发生猝死有两个年龄高峰，一个是在婴儿出生至6个月期间（婴儿猝死综合征），另一个是在65~75岁之间。在我国近年来猝死事件时有发生，而且从出现不适到死亡时间非常短。相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现。猝死事件一旦发生，存活几率甚低，是直接危及人类生命的一大***。由此引发的医疗**有增加的趋势，临床医务工作者应该引起足够的重视。
1 猝死的原因
   1.1 内因内因是指人的主要器官有潜在疾病、暴发疾病或异常体质和过敏体质而言。猝死约占全部急性死亡半数；占所有自然性死亡的10%~15%。对成年人来说，由于心血管系统疾病引起的猝死占首位，其次为呼吸系统疾病及中枢神经系统疾病；小儿则以呼吸系统疾病占绝大多数。尽管引起猝死的器质性病变多种多样，但导致患者最后死亡的原因，归纳起来有以下几类：心脏骤停、急性心力衰竭、休克、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，以及脑死亡等。
   1.2 诱因猝死可发生在谈笑、看电影、听故事、吵架、饮酒、吃饭、大小便、洗澡、{BANNED}、行路、乘车、劳动、吸烟、睡眠等各种情况下；绝大多数死于医院外，少数死于急诊室或住院时。
2 常见的诱因
   2.1 精神因素在引起猝死的诱因中精神因素起着极其重要的作用。例如，当狂欢、愤怒、紧张、恐惧等情绪激动时或感到疼痛时，大脑皮层内会形成过强的兴奋灶，可兴奋延髓的心加速中枢和血管中枢，使交感—肾上腺活动明显增强。此时，交感神经活动占优势，不仅交感神经末梢释放的神经介质——去甲肾上腺素增多，而且肾上腺髓质分泌入血的肾上腺素量也极大地增加。在交感神经和肾上腺素的共同作用下，一方面心脏收缩加强、加快，心输出量增多；另一方面，身体大部分区域的小血管收缩，外周阻力增大，于是血压迅速升高。但亦有些患者在情绪激动时正相反，延髓的心抑制中枢兴奋性增高，迷走神经兴奋占优势。迷走神经末梢释放的神经递质——乙酰胆碱增多，结果心律减慢、变弱，心输出量减少，血压下降，甚至心跳停止。情绪激动所致的人体改变，对一般健康者可无严重后果，但对心血管、肺、脑以及内分泌器官患有潜在性病变者，则能产生一定程度的不良影响，甚至导致死亡。精神因素及疼痛等引起的猝死，是通过神经反射引起心室纤颤或心室停搏而造成的。
   2.2 剧烈的体力活动或过度疲劳在从事过度的运动和劳动时，由于肌肉、肌腱、关节等感受器发放大量冲动，经感觉神经传入，使大脑皮层的兴奋性增高，交感神经的兴奋性也相应增高，副交感神经的兴奋性下降。交感神经兴奋又促使肾上腺髓质分泌更多的肾上腺素和去甲肾上腺素。在交感神经和肾上腺髓质激素的作用下，可使心血管功能发生一系列变化，主要表现为心跳加快、加强，心输出量增加，动脉压增高。此外，肌肉物质代谢增强，二氧化碳和乳酸等代谢产物堆积，氧气和营养物质大量消耗，从而产生过度的疲劳。剧烈的体力活动或者过度的疲劳，对患有冠状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉血栓形成、动脉瘤、高血压病、心肌梗死、心肌肥大、心肌纤维化、严重的心肌炎及瓣膜变形者说来，是十分危险的，可因血循环障碍，引起心肺循环血量减少，心肌缺氧，心功能不全；或引起动脉破裂而发生失血性休克；也可能引起脑动脉破裂致脑出血而死亡。
   2.3 吸烟吸烟时烟碱被吸收，可导致心律增快，周围血管及冠状动脉痉挛，血压轻度增高，冠状动脉血流减慢。此外，吸烟时产生的一氧化碳使血红蛋白转变为一氧化碳血红蛋白，影响红细胞的携氧能力，从而引起心肌缺氧。大量吸烟可使一氧化碳血红蛋白在血内的含量高达15%。因此，吸烟对冠状动脉疾病及心脏病等患者危害甚大，甚至可诱发心脏骤停而猝死。
   2.4 饮酒乙醇最主要的作用为抑制大脑皮层高级中枢的功能。高级中枢功能受到抑制后，可导致皮层下延髓的呼吸、循环中枢麻痹。对患有心脏、血管、肺脏、脑、肝脏及肾脏疾病者来说，饮酒容易引起这些脏器功能衰竭，也可引起血管破裂出血而死亡。
   2.5 外伤或感染一般是指轻微的外伤或感染而言。它们虽然不能直接致命，但可使原有病变恶化，进而导致死亡。轻微的感染能使患者的抵抗力再度降低，促使原有潜在性疾病发作或加重而猝死。
   2.6 其他因素过冷过热、暴饮暴食等情况，有时也可成为突然死亡的诱因。
   综上所述，猝死的主要原因是内因，即体内已有潜在疾病或暴发性疾病存在。诱因是通过内因起作用的。某种诱因对于真正健康的人是很小的危害或毫无危害，但对于某些主要脏器有潜在疾病、体质异常或过敏的人，却能引其内在疾病的迅速加剧甚至导致死亡。但也有在无诱因作用的安静状况下，如休息及睡眠时发生猝死的。因此，在判断死亡原因时，必须正确地分析内因和诱因的关系，以便更好地指导临床工作。
猝死，是指平时身体“健康”或病情基本稳定的患者，发生非预料中的突然死亡，一般将发病后1小时内死亡定为猝死的时间标准。研究表明，近年来我国猝死发生率有上升趋势，并以中老年人居多。而导致猝死的最直接和密切因素多与疾病有关。一项对108例原因不明猝死病例进行尸检及其他检查后发现，有97%的死者都能找到猝死的原发疾病。
　　引起猝死的常见原发疾病有：
　　心脏病冠心病是老年猝死的最常见原因。文献显示，我国因冠心病猝死平均发生率为28.7/10万，占冠心病总死亡率的45.1%。这些死亡者生前冠状动脉主干或其分支常堵塞严重，平常重视不够或受医疗条件限制，不少人几乎没做过心电图或冠状动脉造影等检查而未被确诊，疾病未得到及时有效的治疗，常常在某些诱因下发生急性大面积心肌梗死后容易导致猝死。此外，其他心脏病，如心肌缺血、主动脉夹层动脉瘤、主动脉瓣狭窄、恶性心律不齐等，也是导致猝死的原因。
　　肺栓塞由于检查手段的不断完善，结合死者尸检表明，近年来，肺栓塞的发病率越来越高，在老年猝死的病因中占有重要的地位。由于老年人大多存在血液高凝状态，相当一部分患者有下肢静脉曲张、静脉炎或血栓形成。有的因病卧床时间长，活动少，也容易发生肺栓塞。一旦发生肺动脉较大分支的堵塞，即可出现致命性的后果，抢救成功率也低。
脑血管疾病主要是脑出血。脑出血病患者绝大多数有血管病的基础，高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等是常见病因。在情绪激动、烟酒等不良**下，常可引起血压急剧升高以致血管破裂。出血量较少急送医院救治，可保全生命。但许多患者由于出血量大，形成脑疝，压迫生命中枢，很快将死亡。所以，当患者一旦出现头痛、恶心等先兆时，一定要加以重视。
　　消化道疾病其中出血性坏死性胰腺炎导致猝死较多，而上消化道大出血等同样可发生猝死。消化道出血患者常有潜在的食道静脉曲张、消化性溃疡、大量服药或应激史。夜间突发出血引起休克或呕吐物阻塞咽喉引起窒息等，常常是上消化道出血导致猝死的主要原因。
　　低血糖老年糖尿病患者夜间因严重低血糖导致猝死的也较多见。其原因在于相当一部分老年糖尿病患者治疗不正规，或接受降糖药治疗后未及时进餐；有的患者血糖水平变化较大，夜间常发生低血糖。一旦发生严重低血糖，由于夜间中枢神经系统和交感神经系统抑制，迷走神经张力过高，如果同时应用β受体阻滞剂等会导致应激能力进一步减退，加之熟睡等因素，往往会出现心慌、饥饿、出汗等典型低血糖症状，患者不易觉察而导致猝死。

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