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标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死 [打印本页]

作者: maio 时间: 2008-8-18 20:37
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
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上星期值班时收的一个病人，病历及过程见下，今天病例讨论但大家都拿不出一个明确的死亡原因，希望大家能一起研究下看下是什么原因致死，一起进步，我尽量将整个病历的东西都给上来，特别是心电图和影像学资料，但也请大家用心的来分析该病历，我浪费了一晚的时间整理这个病历，希望大家是认真的分析学习，如果是来灌水的请一边去，谢谢，这个病人的去世我是真的很伤心的，所以请大家尊重死者，谢谢！！！
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男性患者，68岁，
主诉：头晕、胸闷3天
现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，平卧位时可缓解，无黑朦，无晕厥，伴胸闷不适，曾在当地医院输液治疗（具体不详），稍有好转，但症状反复，于昨日早上头晕，胸闷症状加重，曾自测心律39次\分，无胸痛、大汗淋漓，无呕吐，无腹泻，无肢体抽搐，遂到我院急诊就诊，查心律35bpm，bp112/60mmhg，查心电图示Ⅲ°AVB，予阿托品静滴治疗后稍好转，为进一步治疗转入我科，自起病以来，胃纳欠佳，二便正常，精神可，睡眠欠佳，体重无明显改变。既往有高血压病史3年，最高为160/100mmhg，服“北京降压0号“控制血压，血压控制尚可。
体查：T：36.3℃，R：20bpm，P：42bpm，bp：123/63mmhg，神清，颈软，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心界左下大，心律42bpm，律齐，无病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
住院情况：入院后无诉明显胸痛，恶心、呕吐，无晕厥、头痛、头晕，查心肌四酶示：CK292u/
L,CKMB 13U/L,BNP 1508.22ng/L,CTNI-ADV10.85ug/L,2hOGTT：GLU9.62mmol/l,查心电图示Ⅲ°AVB，予营养心肌，抗血小板，抗凝血酶等对症治疗，于2008-8-12-13：00在DSA室行CAG+PCI术，LAD中段80%狭窄，远端95%狭窄，LCX中段95%偏心狭窄，RCA80%狭窄，远端100%狭窄，右冠植入支架三枚，术程顺利，术后安返病房，并安装临时起搏器，诊断为冠心病，急性下壁心肌梗死，Ⅲ°AVB。术后继续欣维宁、波立维、拜阿司匹林等抗血小板，抗凝血酶等。术后心律恢复Ⅰ°AVB，心律60-90bpm，于2008-08-13-19：00予暂停临时起搏器。2008-08-14-16：25时患者拔除临时起搏器电极后，在解除绷带时患者突然出现意识丧失，四肢轻微抽搐，头想左侧偏斜，双眼向右侧凝视，心电监护示窦性心律，心律98bpm，抽搐约15s后停止，当时呼唤病人后，患者诉“很辛苦”后再次出现意识丧失，呼之不应，测血压为“0”，即予多巴胺，阿拉明推注，呼吸血压未恢复，予球囊辅助通气胸外心脏按压，请神内科急会诊。16：42心电监护示：室速，予100J电复律后转窦性心律，意识未恢复，17：05瞳孔散大至4.5mm，对光反射消失，血压86/40mmhg，气管插管，送ICU继续抢救，经抢救无效，于18：20宣布临床死亡，心电图成一直线，考虑死亡原因：脑卒中。
辅助检查：
三大常规：血常规：(12/8 03:18)W BC 5.10×109/L,RBC 3.37×1012/L,HGB 105G/L,N:68.6%.

(14/8 10:00)WBC14.29×109/L,RBC3.620×1012/L,HB 111G/L,N:87.1%

(14/8 17:00)WBC13.60×109/L,RBC3.52×1012/L,HB108G/L,N:72.7%

8-12尿常规示RBC 33/ul,WBC 14/ul。
大便常规及OB无异常
血生化：
甲功三项、肿瘤三项、HIV与乙肝六项均无阳性，高血压三项（肾素、血管紧张素2，醛固酮）均在正常范围内。8-12生化示AST98U/L,ALT83U/L,GGT86U/L,ALB32.93g/L,尿酸500umol/l，Ca2.24mmol/l，CK 333U/L,CK-MB 13U/L,LDH 417U/L,HBDH385U/L,其余无异常，BNP 1508.22ng/L,cTnI-ADV10.85ug/l hsCRP 88.71mg/l。8-13急诊8项+心肌四酶AST80U/L,CA1.97mmol/l，CK 292U/L,CK-MB 21U/L,LDH 914U/L。8-14 10：00急诊8项+心肌四酶示AST 92U/L,尿素7.61mmol/l，肌酐134umol/l，Ca2.03mmol/l，CK 230U/L,CK-MB 18U/L,LDH 981U/L BNP 1195.07ng/L,cTnI-ADV7.47ug/l。8-14 17：00急诊8项+心肌四酶示AST 89U/L,尿素7.25mmol/l，肌酐143umol/l，Ca2.11mmol/l，CK 186U/L,CK-MB 17U/L,LDH 1006U/L, cTnI-ADV7.13ug/l。
凝血功能于8-12、13、14三次急查均无明显异常。
胸片：08/13床边胸片示1、左下肺炎2、左心增大，主动脉硬化。

08/14床边胸片示1、两肺肺炎2、左侧胸腔积液3、左心增大，主动脉硬化。

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2008-8-20 11:21 编辑 ]

作者: maio 时间: 2008-8-18 20:39
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
2008/0813胸片

作者: maio 时间: 2008-8-18 20:41
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
2008、08、14的胸部正侧位片
图中已经将临时起搏器的电极拉出点，在昨日图中电极是在右心室内形成圈的，请注意看

作者: maio 时间: 2008-8-18 21:00
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
2008-08-12入院时心电图
该图显示明显的3度房室传导阻滞，房室分离，心室率约36bpm，

作者: maio 时间: 2008-8-18 21:05
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
斑竹及各位同志还有该患者的冠脉造影但是上传太慢啦，我就把他打包上传啦

作者: maio 时间: 2008-8-18 21:06
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
这样的病历分析总能赚点分吧，够用心啦，

作者: maio 时间: 2008-8-18 21:09
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
冠脉造影的第一个视频，因为是用手机拍下来的，可能不清，还请见谅。而且还会有些杂音，请别见怪啊，哈哈哈哈啊哈哈

作者: maio 时间: 2008-8-18 21:11
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
心电图的图片我尽量做得大点清晰点，但设备问题可能会看不大清，还请见谅。希望斑竹能置顶吧，如果可以就给小弟一两分啦，毕竟没功劳也有苦劳啊，谢啦！！！

作者: maio 时间: 2008-8-18 21:26
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
CAG+PCI术后的心电图
图中可见起搏电位（箭头可示）可见有起搏器波形及自搏波形，也可见二者融合波。

作者: maio 时间: 2008-8-18 21:30
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
同上所述吧，懒得打啦，都没人看的，伤心啊，

作者: laiba 时间: 2008-8-19 12:34
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
(抽搐约15s后停止)是心跳停止还是抽搐停止。谢谢

作者: maio 时间: 2008-8-20 14:19
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
抽搐停止，心跳是：窦性心律，心电分离（约20秒），室速（除颤），窦性心律，停搏

作者: gdt77 时间: 2008-8-20 23:37
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
辛苦了:victory:

作者: maio 时间: 2008-8-21 00:37
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
没关系，希望大家尽快能讨论出结果啊

作者: dxl137908 时间: 2008-8-21 10:27
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
学习了

作者: jiangdy 时间: 2008-8-21 17:55
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
迷走高反射引起

此种反射不典型，表现为血压、心律都下降，呈休克状，不及时处理很容易挂掉

作者: 听涛观海 时间: 2008-8-22 05:06
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
可能是有栓子脱落导致脑卒中的发生吧!
因为患者是高血压多年,存在动脉硬化的基础,尤其是颈内动脉会不会有动脉癍块的形成呢?

作者: maio 时间: 2008-8-22 10:26
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
我们也考虑了是栓子脱落，但我们给予很强的抗凝抗血小板治疗，包括了肝素，低分子肝素，华法林，波立维。阿司匹林等，这样还是形成栓子，我觉得挺有难度的啊，颈动脉彩超是提示有颈动脉粥样斑形

作者: zyq-zhq 时间: 2008-10-2 21:32
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
兄弟，你的临时起搏器导管头部可能在心包中，在您拔出起搏器时造成急性心包填塞、电机械分离死亡，最简单方法是拔出时在透视或DSA下观察到导管头部呈矛盾运动时，即可诊断导管头部穿透心室壁，在心包内。而不是你们所说的栓塞（可能性极小，原因我不说了），因为我看到过类似的病历，不说了

作者: kaikai0726 时间: 2008-10-2 22:23
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
对,同意楼上,因为临时起搏器的头比较硬,是顶在心肌上的,拔除时很容易造成急性心包填塞,其实可出现病人血压下降,颈静脉充盈,应立即补液并给予急诊穿刺心包

作者: zyq-zhq 时间: 2008-10-3 12:41
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
仔细读了您发的胸片，发现导管的头部严重扭曲，更加证实了我的判断

作者: 重回地狱 时间: 2012-10-20 17:21
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
临时起搏器导管头部安装的位置为什么会在心包中？

作者: 重回地狱 时间: 2012-10-20 17:25
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
起搏器导管头怎么会跑到心包？这个常见吗？

作者: wu2666 时间: 2012-10-27 19:37
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
血栓栓塞死啦-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

作者: chaofan_he 时间: 2012-11-23 10:06
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
若同意尸检，那就明解了。当然肯定不想再惊动患者了。

作者: jiacaiw 时间: 2012-12-1 23:32
标题: 死亡病例讨论：头晕胸闷3天，行临时起搏器后拔管后猝死
考虑：1.急性心包填塞，临时起搏电极张力较高，导管头似穿过右心室心尖部，在心包腔，拔出时导致心包急性填塞，低血压，意识不清。如果有抢救后的胸片，彩超便可明确。处理关键：及时发现，心包穿刺引流一般不会有大碍。
2.脑卒中，包括出血和栓塞。使用抗血小板、抗凝治疗可导致脑出血，但出血后一般血压会升高，可能性不大，脑栓塞有可能，仔细查体有偏瘫症状支持上述判断，但体检中未给予相关体征。
3.支架内血栓形成，突发室速室颤，致意识障碍，关键是意识障碍时心电监护是否存在室速室颤，病史中未详细描述当时症状发生即刻心电监护情况。
4.迷走神经亢进，迷亢一般发生于动脉拔管时，因为临时起搏电极是经股静脉插入，一般不会发生，暂不考虑。
综上，患者突发意识障碍于拔管时，第一种情况可能性更大，以后要引起高度重视。以上浅见，仅供参考，不当请指正。

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