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标题: 室早定位 [打印本页]

作者: kxlfyangwu 时间: 2008-8-3 09:42
标题: 室早定位
室性早搏定位诊断

                        中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总医院　卢喜烈

依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可诊断前壁肌性早搏

室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。
　　根据起源部位不同而分类：
　　（1）、室间隔早搏
　　（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。
　　（3）、右束支性早搏
　　（4）、左束支性早搏
　　（5）、左前分支性早搏
　　（6）、左后分支性阻搏
　　（7）、左室肌性早搏
　　（8）、心室前壁早搏
　　（9）、心室后壁早搏（见表—1）
表—1 室性早搏定位诊断:
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               I、  aVL II、 III、 aVF V1 V5 心电图表现
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右室上部             上下    上       类似  RBBB
   下部             下下    上       类似  LBBB
   右束支    上    上下    上       呈  LBBB
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   左束支主干上上上    上          呈  RBBB
   左前分支    上下上    上          RBBB+LPH
左左后分支    下上上    上          RBBB+LAH
   前壁                   下    下
室后壁                   上    上
   侧壁                   上    下
   室间隔          与窦性QRS—T波形大同小异
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注：上：指QRS主波向上下：指QRS主波向下
现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：
一、室间隔早搏
　　早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
（一）  心电图特征
1、窦性心律  窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。
2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。
（二）发生机制
发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。
（三）心电图诊断
目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的QRS之前无相关的心房波。
（四）鉴别诊断
室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表—2
表2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别
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                     鉴别要点       室间隔早搏                            交界性早搏
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1、异位 QRS—T波形    与窦性大致相同                         ①与窦性相同
                                                                  ②伴时相性室内差异传导者宽大畸形
2、逆 Pˉ             多无，如有则位于QRS之后，             可有，Pˉ位于QRS之前，
                           R--Pˉ＞120ms                         Pˉ—R＜120ms
3、异位 QRS—T 易变性       小                            大
4、室性融合波             可有                            少见
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（五）临床意义
室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。
二.右束支性早搏
早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。
（一）心电图特征
室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。
（二）发生机制
右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。
（三）心电图诊断
诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。
（四）临床意义
右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。

三、右室流出道早搏
（一）心电图特征：室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。
（二）发生机制
右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导致左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。
（三）心电图诊断
主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或正常。
（四）鉴别诊断
   右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表—3。

表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别
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鉴别要点             右室肌性早搏             右束支性早搏
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1、I、aVL图形             QS、Qr或rS型                R
2、II、III、aVFQRS振幅       最大                   较大
3、QRS时间                多≥140ms                多在120～140ms之间
4、室性早搏额面电轴       正常或右偏             正常或左偏
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（五）临床意义
在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。

四、左束支主干早搏
（一）心电图特征    室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面QRS电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。
（二）发生机制
由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。
（三）心电图诊断
诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。
（四）鉴别诊断
与分支性早搏的鉴别列于表—4。
            表4  左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别
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鉴别要点          左束支主干性早搏    左前分支性早搏    左后分支性早搏
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  1、V1室性早搏的形态          rsRˊ             rsRˊ          rsRˊ
  2、I导联室性早搏的形态       Rs                rS             qRs
  3、II、III、aVF导联室性       R、Rs             qR             rS
   早搏的形态
  4、室性早搏电轴             正常             ≥110°       -30°～90°
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（五）临床意义
左束支主干性早搏少见（2.31%）。

   五、左前分支性早搏
（一）心电图特征    ①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°。
（二）发生机制
左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。
（三）心电图诊断
诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏≥110°,呈左后分支阻滞图形。
（四）临床意义
左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多见。
六、左后分支性早搏

（一）心电图特征    1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形  ①V1呈rsRˊ型。②V5、V6的S波宽钝不增深。
2、肢体导联呈左前分支阻滞图形  即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45°以上。
（二）发生机制
起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。
（三）心电图诊断
诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、rRˊ型。③V5导联S波增宽增深。③QRS时间大于120ms，一般小于140ms。
（四）临床意义
发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。
七、前壁肌性早搏
  （一）心电图特征
①胸壁导联V1～V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；
②肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主波向下。
（二）发生机制
发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现已S波为主的QRS波群。
（三）心电图诊断
依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。
（四）临床意义
前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。
八、左室后壁肌性早搏
   （一）心电图特征
①V1～V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；②肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。
（二）发生机制
发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现已S波为主的QRS波群。
（三）心电图诊断
依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。
（四）临床意义
左室后壁肌性早搏多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。

作者: kxlfyangwu 时间: 2008-8-3 09:43
沙发自己坐

作者: zyq-zhq 时间: 2008-8-3 10:07
谢谢

作者: jlm2008 时间: 2008-8-4 21:19
多多感谢

作者: liuqing7758362 时间: 2008-8-4 22:16
太好了,非常实用,谢谢

作者: jianjun280 时间: 2008-8-6 22:31
不错，资料很难得。谢谢！

作者: 衡明强 时间: 2008-8-7 01:09
这种方法实用性很强
谢谢传授

作者: taoguox 时间: 2008-8-7 20:52
觉得有点深,以后再研究

作者: longfeiwu 时间: 2008-8-8 01:35
搞懂心脏电生理就不难懂了，你说得非常的好，但是只是一般的情况，有时室间隔室早体表心电图无法区分是左室还是右室，需行电生理检查方能明确，这点对有的阵发室速消融非常关键

一点愚见，敬请谅解

作者: 管家婆 时间: 2008-8-21 17:03
太好了

作者: 踏雪无痕 时间: 2008-8-22 09:47
谢谢分享

作者: rujingstop 时间: 2008-8-26 11:10
谢谢分享

作者: trg 时间: 2008-8-26 13:10
再次重温老师的教诲，受益良多！

作者: ruyuan 时间: 2008-8-26 13:54
谢谢分享！:handshake

作者: zlq200805 时间: 2009-5-11 20:56
谢谢分享

作者: xiaoguangxian 时间: 2009-5-12 12:53
很好的兄弟

作者: lvguowei1980 时间: 2009-5-12 14:40
好沉啊！

作者: wwrryy 时间: 2009-5-12 17:03
谢谢！

作者: 19821213 时间: 2009-5-12 17:37
hao xie xie

作者: daming 时间: 2009-5-12 21:07
谢谢分享:) :D

作者: 秦皇 时间: 2009-5-13 13:17
正是需要的，谢谢

作者: hillpigpig 时间: 2009-5-13 19:25
谢谢，很是需要，抄走~

作者: mxj138 时间: 2012-5-19 07:34
非常不错，资料很难得，找了很长时间才找到。谢谢分享。

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