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标题: 不明原因肺炎概述与病例筛查 [打印本页]

作者: 曜灵 时间: 2008-7-30 14:55
标题: 不明原因肺炎概述与病例筛查

不明原因肺炎概述与病例筛查
上海交通大学医学院附属瑞金医院邓伟吾

一、不明原因肺炎的定义
肺炎是指肺实质的炎症，在影像学上有肺实质的炎症性浸润或阴影。根据引起的肺炎的原因、环境背景、持续时间等，肺炎有多种分类方法。
本文所讲不明原因肺炎主要是指经过系统的、现有的诊断和治疗手段依然不能明确病因，并且有传播倾向或危险性的肺炎；而不是指一般意义上的病因不明性肺炎——尽管病原学诊断没有获取，但是考虑可能是因为技术条件、患者复合有基础疾病、抗生素使用等多重因素未能进行病因诊断的肺炎，但不具备公共卫生的意义，属于临床上寻常型的肺炎。因此大家必须综合性考虑各个方面的因素，做好这两个概念的区分，在此处讨论“不明原因肺炎” 是为了监视或早期发现新发呼吸道传染病，比如禽流感、传染性非典型肺炎（SARS）等。
我国全国原因不明性肺炎病例监测实施方案的定义：
具备如下4条并且不能做出明确诊断的肺炎的病例：①发热（≥38 ℃）；②具有肺炎或**S的影象学特征；③发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；④经过抗生素规范治疗3～5天，病情无明显改善。
本文着重介绍人禽流感与传染性非典型肺炎的预警与监视方法，以及鉴别诊断要点，以便临床医师与其他医务人员做好疾病的病例筛查。
二、不明原因肺炎的病例筛查
不明原因肺炎病例筛查的要点是做好流行病学调查。WHO发布了人禽流感与SARS的预警与监视办法。SARS、禽流感与流感等其他疾病有众多共同之处，也有很多区别。临床医生应很好认识这些相对特征或细微区别，采取必要的措施，加强疫情监测和报告，对防止疫情的扩散有重要的意义。在鉴别诊断中需要注意的是：流行病学史是诊断的重要参考条件，但非必备条件；临床表现多种多样，应全面分析综合考虑。
（一）流行性感冒
流行性感冒(influenza ，简称流感) 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，根据病毒颗粒[根据相关法规进行屏蔽]白(NP) 和基质蛋白(M1 ) 抗原及其基因特性的不同，流感病毒分为甲、乙、丙3 型。根据其表面抗原( H 和N) 及其基因特性的不同，甲型流感病毒又分成许多亚型。至今已发现甲型流感病毒的血凝素有15 个亚型(H1-15 ) ，神经氨酸酶有9 个亚型(N1 -9 ) 。它们均可从禽中分离到。近年发生的禽流感大多由高致病性H5 N1 型病毒所致。
诊断与鉴别诊断流感的典型症状如急性起病，畏寒，高热，头痛等全身不适症状以及咳嗽、咽痛等呼吸道症状，有一定的诊断参考价值，但缺乏特征性，往往易于其他病毒引起的上呼吸道感染的表现相混淆，造成鉴别诊断的困难。除流感病毒外，多种病毒、细菌等病原体，亦可引起类似症状，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒，以及肺炎支原体、衣原体和嗜肺军团菌感染等。虽不易区分，但某些临床特点可提供参考。除注意流行病学资料外，确诊需依据实验室检查，如病原体分离、血清学检查和核酸检测。
也有报道证实可从抗病毒药物应用的结果上来诊断流感。如果冬春季呼吸道传染病流行季节，在SARS 与流感鉴别困难时，于发热早期应用抗流感病毒药物，如出现热退，并且在随后的观察中症状改善迅速，肺内未出现改变，则可临床诊断为流感。谈谈您的看法。
1、人禽流感
人禽流感是人禽流行性感冒的简称，主要是由甲型禽流感病毒H5和H7亚型中的高致病性毒株所引起的一种禽烈性传染病。人感染禽流感病毒后主要表现为较严重的全身性中毒症状，死亡率较高。人类感染禽流感病毒的主要途径是接触感染，即人接触已感染禽流感病毒的禽类后，病毒通过呼吸道侵入感染者体内，从而造成严重的肺部感染。已知可感染人的禽流感病毒主要有H5N1、H7N7及H9N2亚型。目前已经确认，近年发生的禽流感大多由高致病性H5N1型病毒所致，其在禽流感病毒亚型中危害最大，禽类感染这种病毒后数日内死亡。如果该病毒由禽类传染给人，人发病后死亡率高达60%。H5N1型禽流感病毒目前还处于由禽鸟传染给人的阶段，尚未发现人间禽流感病毒的传播证据。
1）人禽流感预警病例
不明原因肺炎，且符合如下条件之一者：
（1）接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员）、兽医、及其捕杀、处理病死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎；
（2）可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料中人员出现不明原因肺炎的病例；
（3）已排除SARS 的不明原因肺炎死亡病例。
2）人禽流感的监视
两个层面预警，流行病学预警和病毒学预警。在社会和医疗机构层面使用简化的病例定义（case definition），作为流行病学预警讯号，目的是早期发现H5N1及其他流感病毒引起的初始病例/聚集性病例或死亡。
（1）流行病学预警讯号
WHO病例定义
在一个明确的地理范围内7～10天内≥3个人相继发病，和
无法解释的中重度急性呼吸道疾病（或死于无法解释的急性呼吸道疾病），和有如下≥1条流行病学史：
  ---到过家禽中或其他动物中有禽流感暴发的地区旅行或居住，或
  ---在受禽流感暴发的地区直接接触病死禽类或其他动物，或
  ---密切接触H5N1病人（活的或死者），或密切接触无法解释的重症急性呼吸道疾病，或
  ---可能的职业性接触，包括从事动物屠宰、兽医、实验室或医务工作的人员
WHO要求任何聚集性死于无法解释的呼吸道疾病的情况，不论是否有接触史，应立即报告。
H5N1感染与常态的季节性人流感感染的区别
（2）流行病学预警讯号的促进对病例发现和调查
在发现聚集性中重度的无法解释的呼吸道疾病后，对病人的具体情况、时间与空间关系进行调查，对病例资料、周围人、医务人员等调查，确定疾病的临床表现、疾病谱系、需要住院的病例数目、临床后果和病死率等；同时采取描述性的流行病学调查。
WHO 2004年2月关于人感染H5N1全球监视指南
对于从2003年10月1日以来又人类动物中发生H5感染的国家和地区，应该以病例为基础进行风险评估，具体依据如下：
临床表现，包括死于无法解释的急性呼吸道疾病；
动物中报告的HPAI的发生范围；
出现症状7天内，接触（在触碰或说话距离内）确诊的人H5感染病例；
在出现症状7天内，接触（在触碰或说话距离内）无法解释的急性呼吸道疾病病人（后来应该病死亡）；
流感病毒A检测阳性。

对于从2003年10月1日以来，没有确证在人或动物中有H5暴发的国家或地区，根据临近国家或地区中动物中HPAI的暴**况，根据如下具体情况进行风险评估：
临床表现，包括死于无法解释的急性呼吸道疾病；
职业性接触；
生活在有家禽死亡谣言传播的地区；
在症状出现前的7天内到有动物中HPAI暴发的地区或国家旅行史及其如下之一：
――在任何情况下，接触（1米内）接触死禽或活禽、野禽或天鹅；
――接触家禽或天鹅曾经在过去6周内被圈养的地方；
――接触（在触碰或说话距离内）确诊人H5感染者；
――在出现症状7天内，接触（在触碰或说话距离内）无法解释的急性呼吸道疾病病人（后来应该病死亡）
――流感病毒A检测阳性
（3）对异常的呼吸道疾病发病和死亡情况的监视
WHO要求对流感样疾病（ILI）和急性呼吸道疾病的监视：（1）对哨点医院的在入院或住院期间发生急性呼吸道疾病或聚集性呼吸道疾病的监视；（2）对社会上死于无法解释的呼吸道疾病病例的监视；（3）对医疗机构内死于无法解释的呼吸道疾病病例的监视；对流感病毒A药物、治疗急性呼吸道感染抗生素、减冲剂或镇咳药物消瘦的监视。
（4）人禽流感的诊断与鉴别诊断
病原学检测是确定禽流感诊断的主要依据。按照卫计委《人禽流感诊疗方案( 2005版修订版) 》，人禽流感要根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果等综合判断进行诊断，其中**和**需要有病原学检测结果的支持。WHO推荐至少应具备下列实验室标准之一，可以确诊为人禽流感： (1) 病毒(A /H5) 培养阳性； (2) PCR检测病毒(A /H5) 核酸阳性； (3) 单克隆抗体免疫荧光法检测H5抗体阳性；(4) 双份血清检测H5特异性抗体滴度至少4倍增高。可见，病毒或病毒血清学检测结果是确诊人禽流感的主要依据。因此，应重视病原学的检测。
临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS) 、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。
（二）传染性非典型肺炎
传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（SARS－CoV）引起的一种具有明显传染性，可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（SARS）。传播方式为通过近距离呼吸道飞沫传播、气溶胶传播和通过手接触传播，目前不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途径、性途经和垂直传播等的流行病学证据，但在预防中不能掉以轻心。截至2003 年8 月7 日，全球累计发病例数为8 422例，依据报告病例计算的平均病死率达到了9. 3 %。
1、SARS预警病例
不明原因肺炎，且符合下列如下之一者：（1）市地两级专家组会诊不能排出SARS；（2）≥2例有疑似流行病学联系的不明原因肺炎；（3）重点人群发生不明原因肺炎：①医疗机构工作人员中出现的不明原因肺炎；②从事SARS科研、检测、试剂、疫苗生产等相关人员；③接触野生动物的人员发生原因不明性肺炎；（4）不明原因的肺炎死亡病例。
2、SARS的监视（美国CDC）
1）无SARS流行的情况
在世界上无SARS 人与人之间传播的情况下，发现SARS复燃的标志信号是：早期识别SARS的病例和聚集性病例。具体是，对需要住院的X线确诊的肺炎的病例要筛查提示SARS-CoV接触的危险因素，但主要限于成年人，除非有特殊的情况提示医生需要考虑儿童可能处于发生SARS-CoV疾病（ SARS-CoV disease）的危险状态。因为2003年的全球暴发中，婴幼儿童只占很小的比例，而临床疾病过程要比成人轻得多，临床预后好得多。
就医务人员而言，对如下情况时应该考虑SARS-CoV疾病：（1）X线诊断为病因不明的肺炎（或**S）；和（2）在发病前10天内有如下危险因素之一者：①到中国内地、香港或**旅行，或密切接触最近到这些地区旅行后生病的人，或②从事有SARS-CoV接触危险性的职业，比如医务人员直接接触病人，在拥有SARS-CoV活的病毒的实验室工作的人员，或③在聚集性非典型性肺炎病例之一，且无法确定诊断者。
医务人员和医疗机构层面，要高度重视在同一医疗机构内有≥2个医务人员中间有聚集性的无法解释的肺炎。要求医疗机构对下列情况需要向州或地方卫生行政当局报告：（1）所有的X线确诊的、需要住院的、有上述列出的危险因素之一的肺炎病例；（2）需要住院的聚集性的无法解释的肺炎，特别是医务人员中发生的聚集性肺炎病例；（3）SARS-CoV检测结果阳性。
2）有SARS-CoV人际传播的情况下
（1）其他国家有SARS病例情况下。社会层面上，对所有的到门诊就诊的发热或下呼吸道症状的病人筛查SARS 的危险因素，包括：发病前10天内到有确诊与疑似SARS-CoV传播的国家或地区旅行，或发病前10天内密切接触过确诊或疑似的SARS-CoV疾病病人。在医疗机构层面上，对所有急诊门诊的发热、呼吸道症状的病人筛查SARS的危险因素，重视对医务人员中因肺炎住院的聚集性病例。
（2）附近社区有SARS病例时，要加强对SARS的筛查，对所有进入医疗机构的就诊的发热或下呼吸道症状的病人进行筛查；对为SARS病人提供诊疗的医务人员进行日常监视，若医务人员出现了发热或下呼吸道症状，或出现了SARS-CoV疾病的早期症状的≥2个，如寒战、发冷、肌痛、头痛、腹泻、咽痛、鼻钮，应立即报告。
3、SARS的诊断与鉴别诊断
SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排他性诊断。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛，等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状;胸部X 线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ，**S)。SARS高热持续时间较流感更长，基本无上呼吸道卡他症状，呼吸道症状出现迟，常在病后2周出现。
在进行SARS 诊断和鉴别诊断的时候，我们要遵循以下原则：影像学表现密切结合病史、临床和实验室检查。在SARS 与一般肺炎进行鉴别时，重点要临床与影像特点相结合。在SARS 与免疫机能损害肺炎进行鉴别时，关键是病史。影像的动态变化为鉴别困难的病例提供线索。如果冬春季呼吸道传染病流行季节，在SARS 与流感鉴别困难时，于发热早期应用抗流感病毒药物，如出现热退，并且在随后的观察中症状改善迅速，肺内未出现改变，则可临床诊断为流感。
普通感冒、流行性感冒、一般细菌肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。

作者: LSS331014 时间: 2008-8-23 12:02
顶！！！！！！！！！！！！！！1

作者: dddisk 时间: 2008-11-8 10:29
顶，讲的太好，鼓掌。

作者: abc00214 时间: 2009-8-18 22:00
学习了

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