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标题: 宝贵的教训——绝对真实 [打印本页]

作者: 沉玉落烟    时间: 2008-7-29 18:52
标题: 宝贵的教训——绝对真实
初试小刀之自我批评篇
                                                                                                              ——希望对病理新人们有所帮助

   
近2周犯了很多错误,我知道这行是不能犯错误的,所以今天有必要做一下深刻剖析,问题究竟出在哪里?

1、第一件是2周前一个门诊的报告打成妇产门(以下为妇门)的,妇门的报告是要求由我科专人送到它那的,其余门诊报告由患者自取,这个错误不仅导致让患者从病理到妇门空跑几趟(由于未与妇门沟通,妇门拒绝给找报告把患者打发回来),原因在我科,只好又重新打一份,患者很不满意。
2、上周五取冰冻时随手把冰冻铁坨当成空瓶扔垃圾桶里了,周一做冰冻发现少了一个,其实这是师父走后我丢的第二个了,一共就四个。知道不妙后,心想今天务必要翻垃圾和标本大桶了,赶紧通知护理员先别倒垃圾。其实自从进科翻垃圾箱是常事,护理员刚才始时纳闷,后来了解这就是我们科的特点,所有的东西尤其是什么单子、蜡块、报纸、有液体的瓶子、包括纱布什么的都不会随手处理掉,我科的垃圾也分开,有生活的,有医用的,生活垃圾天天处理,医用的一周或是几天才处理,就是知道我们经常需要翻翻,有时一天要翻上几次。当然像这样的事我是最不愿意发生的,也是最讨厌还不得不做的事情,所以宁可前面多仔细,多回头检查,已有很长时间没翻了。最幸运也让我特别感激的是,护理员替我翻了一遍,并找回了冻坨,当时我看到那个熟悉的铁玩意,简直要拥抱她了。
3、住院患者的家属来查报告,按规定是不允许我科直接接触患者的。原因很多,我一心软就帮看了一下,结果看串了一行,虽然都是一个部位,但结果不同,发现后又打电话到病房,找到那个家属并纠正了过来。
4、借片子,这是今天发生的错误,是这几天最严重的错误。技术员找出来后,我没有认真的核对片号跟报告上的病理号是否相符,巧的是这两个都是一个部位的鳞癌,还是患者没出门时自己发现号不对,我再仔看,当时汗就下来了。真是不敢想这事的后果……

以上是最近发生的,***发了近一年来的报告,期间没有出现过这些问题,虽然现在看这几个都及时解决了,但也给我敲了很响的警钟。因为我的目标是:不管以前如何,只要当病理医生一天,就要做到无错可纠。因为在别人纠之前我已自纠了几遍,把错误挡在门外。

为了度绝再次发生上述事件,今后要必须做到:
1、冰冻铁坨在取完材之后核对,养成习惯,就像随手关门一样。
2、住院的报告一律不给患者查找,必要是由临床主治医生与我科沟通交流。
3、发出的报告要经过三遍检查,一预览时、二打电子病历时、三签字时,每次从头到尾,尤其科别处。
4、借切片,必须做到三核对:一对切片与报告病理号、组织块数等是否相符,二对底单与报告姓名、病理号、组织块数、蜡块数、切片总数、小号切片数是否相符,三镜下核对切片与诊断是否相符。一旦发现不符,及时纠正。
总之,这工作不怕麻烦,就怕懒,产生依赖心理,责任心不强,犯主观主义错误。

我深深的知道这个行业的严谨的工作性质,我不是神,做不到不犯错误,那就只能细心再细心,反复再反复、谨慎再谨慎,有了错误决不得过且过,不在同一块石头上跘倒。技术提高需要慢长的积累,但认真负责的工作态度是成为一各医务人员的首要条件,何况是病理医生?
作者: 心灵之约    时间: 2008-7-29 19:49
小问题 ,大隐患 !谨慎再谨慎!共同努力!:handshake
作者: pathology    时间: 2008-7-29 20:25
记得以前丢了组织,那个冷汗出的,真不是一般的多,:P
作者: 沉玉落烟    时间: 2008-7-29 21:25
:handshake :handshake 我想病理人大概都有翻垃圾,忍着难闻的福尔马林翻大桶找材补取的经历吧,我的记录是跟师父翻了三个大桶(每个桶高1米直径0.5米),唉,我最怕这个,现在好多了,做了很多小格子,能放一个月的呢。当有些事情成习惯时,只要认真地找,很少真正丢。
作者: 蓝欣欣    时间: 2008-8-6 01:08
谨慎再谨慎!共同努力!
作者: wskik120    时间: 2008-8-7 08:41
感谢楼主的提醒  少不留神就不是出冷汗的问题了
作者: wuanji    时间: 2008-8-8 20:45
好经验
作者: znnnn007    时间: 2008-10-1 22:38
一定要时时刻刻小心
作者: augelt    时间: 2008-10-2 16:24
这样的错误不应该发生的。
作者: ma375640711    时间: 2008-10-4 22:19
人非圣贤,熟能无过!!正如"沉玉落烟"所说,"那就只能细心再细心,反复再反复、谨慎再谨慎,有了错误决不得过且过,不在同一块石头上跘倒。技术提高需要慢长的积累,但认真负责的工作态度是成为一各医务人员的首要条件."
 谢谢提出宝贵经验!!:victory:




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