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标题: 影响腹透病人预后的系统性因素 [打印本页]

作者: 蜚短流长 时间: 2008-2-20 13:50
标题: 影响腹透病人预后的系统性因素
   目前腹透面临的问题包括以下几个方面:技术失败和长期生存、腹膜感染、腹膜的通路、溶质清除的充分性、腹膜生理及长期腹透引起腹膜变化、病人疲乏、心血管并发症和严重营养不良等。其中腹膜炎症和腹膜通道问题是腹透系统问题,系统问题通过多方面(炎症、生物不相容性、酸中毒和高血糖)影响腹透预后。

炎症反应

   急性炎症反应指标C反应蛋白(CRP)在多项研究中显示与腹透病人的预后相关。高敏CRP(hs-CRP)水平每增加 1 mg/L,腹透病人总死亡危险增加1.02~1.08倍。Wang 等研究发现,hs-CRP的最低三分位组和中三分位组腹透病人, 1年心血管事件死亡率分别为2.7%和5.2%,明显低于最高三分位组的16.2%;hs-CRP水平是腹透预后的***预测因子。炎症与营养不良、动脉粥样硬化/钙化常同时存在,相互影响(营养不良-炎症-动脉粥样硬化/钙化综合征,MIAC综合征)。腹膜总蛋白的排出率与CRP呈正相关。

   Szeto等研究认为,腹膜白蛋白排出多(>300 mg/L)的腹透病人的3 年无心血管事件生存率,较腹膜白蛋白排出少(<300 mg/L)的病人明显降低,分别为53.6%和81.4%。而在有心血管疾病的新门诊腹透病人中,腹透流出液的白蛋白水平高于无心血管疾病的新门诊腹透病人。

   因 CRP可与受损组织结合,激活补体,加重缺血性心肌损伤,故有人提出将降低CRP水平作为治疗心血管疾病的靶目标之一。

透析性的生物不相容性

   理想的腹膜透析既要达到透析治疗的目的,即充分清除毒素,维持电解质和酸碱平衡,清除多余的盐和水分,又要求安全,对病人无损害包括无腹膜损伤,不会导致代谢异常如肥胖等。

   目前传统透析液的生物不相容性表现在两个方面,即短期毒性和长期毒性。短期毒性来自低pH、高渗性和乳酸液对机体的毒性;长期毒性包括葡萄糖直接对细胞的毒性,葡萄糖降解产物(GDP)和糖基化终产物的毒性。

   近来多项研究提示,具有低GDP和接近生理性pH值的新型透析液较传统透析液能更好地保存腹膜间皮细胞,保护腹膜,降低炎症水平。

酸中毒

   传统透析液中乳酸浓度为35 mmol/L,这使得约20%腹透病人处于酸中毒状态,并随时间进一步恶化。恶化的原因可能与残存肾功能(RRF)丢失,以及因增加超滤而HCO3-随透析液丢失有关。酸中毒可影响婴儿和儿童的生长,导致成人的骨量和肌肉容量的丢失。在腹透病人中,酸中毒与营养不良和炎症紧密相关。一些研究显示,口服碳酸氢盐有助于提高血浆HCO3-水平,改善营养状态。

高血糖症

   在腹透病人,腹透液中80%的葡萄糖(相当于每日100~300 g)被吸收。近年来,腹透病人新发糖尿病逐渐受到重视。早期报道非糖尿病腹透病人中新发糖尿病的发病率为1.6%~5%。

   近期在中国人群中的一研究显示,在新连续门诊腹透的非糖尿病病人中,行腹透治疗4周后,4.4%病人的空腹血糖超过11.1 mmol/L,其3年生存率较空腹血糖低于5.6 mmol/L的腹透病人低。

   目前尚缺乏腹透和血透后新发糖尿病的发生率和预后的大型研究资料。因为腹膜对葡聚糖透析液吸收的碳水化合物略少于2.5%葡萄糖透析液,故有人认为使用非葡萄糖透析液也许会改善患者血糖水平。

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