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标题: 2007年冠脉介入治疗技术评述 [打印本页]

作者: zhouzhh 时间: 2008-1-20 20:28
标题: 2007年冠脉介入治疗技术评述
周玉杰教授谈：2007年冠脉介入治疗技术评述
首都医科大学附属北京安贞医院作者：周玉杰　曹政　 2008-1-16 1

关键词：周玉杰介入治疗冠脉分叉病变  左主干病变  慢性完全闭塞病变  冠心病
编者按：2007年里冠脉介入治疗技术取得了一定的进展，主要为复杂冠脉病变的介入治疗技术有了明显的提高。本文为北京安贞医院的周玉杰教授从冠脉分叉病变、左主干病变及慢性完全闭塞病变等方面做一评述。

   在过去的一年里冠脉介入治疗技术取得了一定的进展，集中表现复杂冠脉病变（如冠脉分叉病变、左主干病变及慢性完全闭塞病变等）的介入治疗技术有了明显的提高。现将近来冠脉介入技术的发展情况做一评述。
一、冠脉分叉病变
   与其他类型的冠脉病变相比，冠脉分叉病变的介入治疗技术难度更大，手术成功率较低，且术后发生支架再狭窄和支架血栓的风险较高，因此冠脉分叉病变一直是冠脉介入治疗领域的一个难点。
TULIPE、NORDIC等临床研究的结果证明：相比于其他复杂的介入治疗策略，采用必要性支架术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要性支架术治疗，但是对于边支血管直径较粗的真性分叉病变,往往还需要选用两枚支架的复杂治疗策略（如Crush技术、SKS技术、Cullote技术、改良T技术等）来处理病变，但究竟哪一种技术效果最佳,目前尚无定论。在2007年的TCT大会上, Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。该研究共入选了425例冠脉分叉病变的患者，其中部分患者选用了Culotte技术，另一部分患者选择了Crush技术处理病变，结果Culotte技术和Crush技术均达到了97%以上的操作成功率，虽然Crush组患者完成最终球囊对吻扩张的成功率要略高于Culotte组患者（91.6% vs 84.3%），但在术后的主要不良心脏事件及支架血栓方面，两组患者间无明显差异。Culotte技术的特点在于支架能够完全覆盖边支开口部，且该技术适用范围较广，适合于不同角度分叉病变的处理，但在金属裸支架时代，由于Culotte支架术术后的靶血管血运重建率较高，因此在一定程度限制了该技术在临床上的应用。Nordic bifurcationⅡ研究结果说明在DES时代，应用Culotte技术处理冠脉分叉病变也具有较好的临床效果。
   近来一些改良Crush技术，如Balloon Crush、DK Crush、mini Crush技术正被越来越多地应用于临床，相比于标准的Crush技术，这些改良术式的优点在于能够简化主支植入支架后再次送入边支导丝的操作，因而在一定程度上能够提高最终球囊对吻扩张的成功率，改善分叉病变支架术后的临床效果。相关的临床研究也发现：这些改良Crush技术实现最终球囊对吻扩张的成功率要高于标准的Crush技术。其中mini Crush技术的操作方法类似于Balloon Crush技术，但mini Crush技术的边支支架只需突入主支内1～2mm，这样在一定程度上有利于减少边支开口部的支架重叠，降低术后边支开口部再狭窄的发生风险。近期完成的一项研究评价了mini Crush技术处理冠脉分叉病变的治疗效果，在这项纳入了45例患者的研究中，操作成功率为100%，术后7个月时的随访发现，无一例患者发生死亡和Q波心梗，靶病变血运重建率（TLR）为12.2%,主支再狭窄的发生率为12.2%,边支再狭窄的发生率仅为2.0%。我们知道Crush技术处理分叉病变术后发生TLR的主要原因与边支开口部再狭窄有关，而mini Crush技术的问世有利于解决Crush技术边支开口再狭窄发生率较高的问题，从而能够改善支架术后的临床效果。
   TAP技术（T stenting and small protrusion technique）作为一种改良的T支架术，其操作方法类似于Reverse Crush支架术，这两种术式的关键区别在于边支支架的定位不同，其中TAP技术要求边支支架应刚好覆盖边支开口的近侧缘，而Reverse Crush技术则要求边支支架应突入主支内3～5mm；另外，TAP技术操作相对简单，在边支支架释放后，只需将原支架球囊部分回撤至主支后即可与主支预置球囊完成对吻扩张，因此相比于Crush技术省去了再次送入边支导丝的操作，而且能够明显地提高球囊对吻扩张的成功率。从术后效果来讲，TAP技术也具有一定的优势：我们知道T支架术的主要缺陷在于不能完全避免边支开口部的“区域丢失”现象；而Crush、Culotte等技术虽然能够确保边支开口部的完全覆盖，但无法避免分叉病变局部多层支架重叠的问题，而这一因素无疑会增加术后发生支架再狭窄和支架血栓的发生风险，而TAP技术在确保支架完全覆盖边支开口的基础上能够避免多层支架局部重叠的问题，因此理论上讲TAP技术应该具有较好的术后效果。根据我们中心的经验，应用TAP技术处理冠脉分叉病变具有操作简单、手术成功率高的特点，术后效果尚有待于正在进行的随访研究来评价。
二、冠脉慢性闭塞病变
   近年来，随着介入技术和器械的改进，慢性完全闭塞性（CTO）病变介入治疗的成功率和远期预后明显改善。
   新型的CTO病变专用导丝的问世极大地提高了CTO病变介入治疗的成功率，如Asahi 公司的Miracle、Conquest/Conquest Pro系列导丝以及GUIDANT公司的Cross IT系列导丝等，由于这类导丝具有较高的尖端硬度和良好的操控性能，因此其穿透闭塞病变的能力较强。至于具体应选择何种类型的导丝应根据病变闭塞的时间及CTO病变的特点而定。经验而言，对于闭塞时间为3～6个月的CTO病变，常选用中等硬度的导丝，如Cro***ire NT, Miracle 3等导丝；闭塞时间介入6个月至1年的CTO病变，如果闭塞断端呈锥形可考虑选用Pilot 150, Miracle 4.5等导丝；钝形断端者可选用Miracle 6、Cross IT 200等导丝；而对于闭塞时间超过1年的CTO病变，可视具体病变选用Cross IT 400，Shinobi，Miracle 12以及Conquest系列导丝处理。如果闭塞近端管腔形态为渐细型，可以选择ACS STD导丝或Miracle 3g或4.5g等。如果闭塞病变有再通管道或其他类似通道，并通道有弯曲，这时可以考虑选择亲水涂层导丝（Choice PT），但是如果亲水涂层导丝入假腔那就需要更换为缠绕型导丝如果闭塞病变近端呈凸面，没有浅凹，建议直接选用超硬导丝Miracle 12g或头端渐细导丝，如Conquest，Cross it XT 300-400。对于CTO病变较短，管腔走行相对较易，可以使用一根硬头导丝直接通过病变的全程（近端纤维帽、闭塞病变、远端纤维帽）。对于病变较长的CTO，预测导丝的走行较为困难，再使用上述方法很容易引起穿孔或形成假腔，因此建议使用硬导丝穿过近端纤维帽，然后更换较软导丝（Miracle 4.5g或intermediate 导丝）向前走行，前行过程中形成假腔或需要寻找另外通道，或需要通过病变中较硬组织，就要求术者换回更硬导丝或头端渐细导丝，中间过程可以考虑使用平行导丝技术（parallel wire technique）。如果血管迂曲，导丝阻力较大、操作困难，最好的方法是使用亲水涂层导丝。当导丝接近病变远端纤维帽时，建议选用硬导丝或头端渐细导丝穿透纤维帽，这样可以减少假腔形成的几率。
   除导引导丝外，其他新型介入器械的应用也在一定程度上增加了成功处理CTO病变的可能性，如Terumo公司的“5 in 6”子母型导引导管可利用5 F导管伸出6 F导管远端，达到深插指引导管、增加支撑力的目的，由于这类导引导管的外径为6F，因此更适用于经桡动脉途径处理CTO病变的操作要求；另外微导管的应用有利于提高导丝通过病变的能力、方便交换导丝的操作，特别适用于支持逆向导丝通过侧支循环，实现反向开通CTO病变的治疗目的。其它应用于处理CTO病变的新型器械还包括FrontRunner系统、Safe-Cross系统、CROSSER系统、Venture导丝控制导管、TransAccess 导管等等，虽然目前在我国尚未广泛应用，但我们相信这些新型器械的问世会为我们今后处理CTO的介入治疗提供新的手段。
   在处理CTO病变的介入技术方面，平行导丝技术、“See-saw”技术、多导丝技术以及锚定技术已逐渐成为术者处理CTO病变时的常用技术，对于某些前向导丝通过困难而逆向侧枝循环较好的CTO病变，应用逆向导丝技术（retrograde wire technique）可能会有助于开通闭塞病变，该技术是在微导管支持下由对侧冠状动脉插入导丝，经侧支循环到达闭塞段远端，通过逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端，与正向导丝相交接，也可将逆向导丝作为路标，调整导丝从病变近端进入远端真腔，但应该技术难度大，且有损伤侧支血管的风险，因此目前尚不宜作为处理CTO病变的常规技术；其他处理CTO病变的新技术包括STAR（Subintimal Tracking And Reentry)技术、CART(Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking)技术和IVUS指导下的导丝技术等，由于这些应用这些技术处理CTO病变时会增加冠脉穿孔的发生风险且其长期疗效和安全性目前尚无定论，因此目前也不宜作为处理CTO病变的常规技术。
三、冠脉左主干病变
   在金属裸支架时代，PCI治疗左主干病变由于手术风险大、术后靶病变血运重建率高等因素，极大地限制了PCI技术在左主干病变中的应用。但是随着药物洗脱支架(DES)的问世、整体冠脉介入技术的提高以及新型抗血小板药物的应用，冠脉介入治疗左主干病变的成功率明显提高、手术风险显著降低，因此冠脉介入治疗左主干病变的临床效果得到了极大的改善。虽然目前现有的临床指南仍将冠脉搭桥术(CABG)列为冠脉左主干病变的首选血运重建策略，但近期完成的几项小规模的临床研究却发现：药物洗脱支架时代，冠脉支架术处理左主干病变的临床效果并不亚于CABG治疗。其中，Lee等人进行的临床研究直接对比了选择SES的冠脉支架术（n=50）与CABG治疗（n=123）的临床结果，其中PCI组Parsonnet积分大于15的患者比例高于CABG组（64% vs. 46%,P=0.04），30天时PCI组严重心脑血管不良事件(MACCE，包括死亡、心梗、靶血管血运重建以及脑血管不良事件等)的发生率明显低于CABG组(2% vs.17%，P﹤0.01), 随访1年PCI组无MACCE事件的生存率为83%,高于CABG组(75%,P=0.20)；但DES组患者1年中无靶血管血运重建事件的生存率为86.7%,略低于CABG组患者（94.5%，P＝0.22）。最近，Chieffo等人进行的单中心研究也评价了药物支架时代PCI治疗无保护左主干病变的临床效果，该研究共入选了249名无保护左主干病变的患者，其中107例患者接受DES治疗，另142例患者选择了CABG治疗，随访1年的结果显示PCI组患者的死亡率有降低的趋势（2.8% vs.6.4%,OR=0.291,P=0.071）,同时研究发现PCI治疗组死亡、心肌梗死以及脑血管不良事件的联合终点发生率明显低于CABG治疗组（OR=0.385,P=0.01），但CABG组患者TLR的发生率要低于DES治疗组（3.6%vs.15.8%, P=0.001）。
   虽然上述单中心、小规模的临床研究尚不足以提供有力的证据来改变目前的临床指南，但这些临床试验的结果已经引起了人们的重视，有关对比PCI与CABG治疗无保护左主干病变患者的大规模、多中心、随机化研究已经展开，其中正在进行的SYNTAX研究、COMBAT研究以及REVASCULARIZ临床研究将专门对比药物支架时代冠脉支架术与CABG在治疗无保护左主干病变方面的临床疗效，相信这些研究将会为探讨无保护左主干病变的最佳治疗方案提供更加丰富的数据，从而为无保护左主干病变的处理带来新的认识。
四、经桡动脉途径冠脉介入治疗
   近年来随着新器械和新技术的不断涌现，经桡动脉途径冠脉介入治疗技术得到了迅速发展，一些限制TRI技术的影响因素正在逐渐消除。
   桡动脉穿刺失败常常是导致经桡动脉途径冠脉介入治疗（TRI）失败的重要原因，而现在对于某些桡动脉穿刺较为困难的病例（如桡动脉发育细小、解剖变异等），术者还可考虑穿刺对侧桡动脉及双侧尺、肱动脉，所以实际上目前经前臂动脉途径进行冠脉介入治疗时共有6个穿刺部位可供术者选择，这也极大地提高了经前臂动脉途径完成冠脉介入治疗的成功率。
   应用TRI技术处理某些复杂病变时（如慢性闭塞病变、严重迂曲病变及高度狭窄病变），常会由于导管提供的支撑力不足而出现导丝或球囊难以通过病变的情况，此时可考虑采用以下方法：⑴利用导引导管深插技术获得主动支撑力；⑵换用特殊的导引导管：如XB、EBU、5Fr in 6Fr等导引导管以及专为桡动脉路径设计的专用导引导管：如Ikari、Kimny、Fajadet JF、MUTA Wiseguide等，均能够增强桡动脉途径导引导管的被动支持力；⑵在处理CTO病变导丝因支持力不足而无法通过闭塞病变时，可借助OTW球囊和微导管来增强导丝的支撑力；⑶当球囊或支架等器械沿导引导丝难以通过严重钙化、狭窄病变时，可应用“Buddy Wire”技术传输器械等等，正是由于这些方法、新技术的出现大大提高了TRI处理复杂冠脉病变的成功率。
   由于受到桡动脉直径的影响，部分患者无法接受7F或7F以上的导引导管进行冠脉介入治疗，而在处理冠脉分叉病变时，由于6F导引导管难以满足同时送入两枚支架的操作要求，因此会限制到一些术式（如Crush技术、SKS技术）在TRI中的应用。但近期出现的一些改良术式，如：Balloon Crush技术、DK Crush技术以及TAP技术无需同时送入两枚支架，6F导引导管即能满足操作的需要，因此极大地方便了经桡动脉途径冠脉分叉病变的介入治疗。
   由于TRI技术具有微创、术后无需制动、并发症少、术后管理简单等优势，这一技术更符合社会的要求、医院的要求以及患者心理上的要求，因此经桡动脉途径冠脉介入治疗技术目前的应用空间正在迅速扩大，但应提醒介入医生注意的是，术者在成功进行TRI治疗的同时应注意对桡动脉的保护，因为患者的桡动脉日后有可能成为CABG治疗的桥血管来源，所以在进行TRI治疗时应尽量避免操作因素会对桡动脉造成的损伤。目前进行一系列的研究也在探讨TRI对桡动脉的影响以及如何在进行TRI治疗时更好地保护桡动脉，相信这些研究对今后更好地开展TRI技术能够有所帮助。
   总之，在过去的一年里，随着冠脉介入治疗技术的进步，一些复杂冠脉病变接受冠脉介入治疗的成功率逐渐提高，其临床效果也得到了明显的改善，所以我们有理由相信冠脉介入治疗这一微创化的治疗技术会具有更为广阔的应用前景！

作者: 心随感觉走 时间: 2008-1-20 23:23
学习了，{MOD}

作者: 踏雪无痕 时间: 2008-1-21 19:58
谢谢分享!

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