| 致死性心律失常的急诊处理新策略 湖南长沙中南大学湘雅医院 |
| 致死性心律失常是指可能致死的严重心律失常,常见的有伴严重血流动力学障碍的室性心动过速及心室颤动、严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞、室内阻滞和心室停搏等,易恶化为室性心动过速及心室颤动的室性心律不齐,也可能致死。 目前心律失常按心律可简单分为快速型(> 100次/分)与缓慢型(< 60次/分),按QRS波群宽度分为窄QRS波群与宽QRS波群,按节律分为规则性与不规则性。欧美国家对于心律失常的紧急处理已有新的理念、方法和策略。我们特邀邓跃林教授按心律分类讲述致死性心律失常的诊断与紧急处理原则,并编制诊疗流程图,以指导急诊临床处理。本版刊出有关“快速型心律失常”中“宽QRS心动过速”的内容,有关“快速型心律失常”中的“窄QRS心动过速”及“缓慢型心律失常”的内容请见下期(11月22日)疾病周刊。 快速型心律失常 宽QRS心动过速 宽QRS心动过速是指心电图显示心律>100次/分,伴QRS波群增宽>120 毫秒(在走纸速度为25 mm/秒的标准心电图中>3个小格)。常见的有室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑动、心室颤动,频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患者死亡者,心房颤动伴快速心室率,预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动,室上速伴差异性传导。此外还有提前激动所致心动过速如心房颤动、心房扑动,或由房室折返所致心动过速如预激综合征。各种快速型心律失常致心室率过快时,患者均可因心脏有效射血不足、血流动力学紊乱而死亡。 1. 临床特点 室性心动过速 常见于各种器质性心脏病患者,最常见为冠心病、特别是曾患心肌梗死的患者,其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。偶尔亦可发生在无器质性心脏病者。 临床轻重因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各有不同。非持续性室性心动过速(发作持续时间短于30 s,能自行终止)患者通常无症状。持续性室性心动过速(发作持续时间超过30 s,需药物或电复律才能终止)常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血,临床症状包括低血压、少尿、晕厥、心悸、气促、心绞痛等。 心电图表现包括:①频率多在140~200次/分,节律可稍不齐;②QRS波群宽大畸形,时限通常>0.12秒,根据其形态特点又分为单形性(MVT)和多形性室性心动过速(PVT);③如能发现P波,且P波频率慢于QRS频率,P-R无固定关系(房室分离),则诊断明确;④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波,也支持诊断。 心室扑动和心室颤动 常见于缺血性心脏病。此外抗心律失常药物(特别是引起QT间期延长与尖端扭转者)、严重缺氧、缺血、预激综合征合并快速心室率的心房颤动、电击伤等亦可引起。 临床包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失,脉搏触不到,血压亦无法测到。 心室扑动时心电图显示无正常QRS-T波,代之以连续快速而相对规则的大振幅波动,频率达200~250次/分,心脏失去排血功能。室扑常不能持久,将很快恢复或转为心室颤动而导致死亡。心室颤动往往是心脏停跳前的短暂征象,心脏出现多灶性局部兴奋,致完全失去排血功能,其心电图特点为QRS-T波完全消失,出现大小不等、极不匀齐的低小波,频率250~500次/分。 2. 病情评估 治疗前病情评估及检查重点包括:①病史,包括既往心脏疾病,心悸、眩晕、胸痛、心力衰竭症状和近期用药,询问与某些心律失常相关的特殊情况(如与心房颤动相关的酒精摄入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心脏病、心包炎,与室性心动过速相关的既往心梗、室壁瘤);②查体,包括血压、心音或杂音,注意心力衰竭体征如颈静脉充盈等;③血液化验,如全血细胞计数、血生化及钙、镁离子(特别在应用利尿剂期间)、快速血糖、心肌损伤标志物,条件允许时作血培养,检测C反应蛋白、红细胞沉降率、动脉血气并测定甲状腺功能;④胸部X线,观察心脏大小并发现肺水肿证据及其他可能病因(如支气管钙化可诱发心房颤动,心包积液可诱发窦性心动过速、低血压伴或不伴心房颤动)。 3.诊断与鉴别诊断 诊断要点为心电图显示心律>100次/分,伴QRS波群增宽>120 毫秒。 4. 急诊处理 首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍,分别给予不同处理。 基本处理包括:吸氧 面罩高流量给氧,监测氧饱和度状态,同时开放静脉;评价心脑血管情况 包括意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿;心电监护,准备除颤。 血流动力学不稳定患者的紧急处理: (1)同步直流电复律,首次能量100~200 J,之后按需要递增。 (2)纠正低钾、低镁血症,补充氯化钾40~80 mmol(滴注速度<30 mmol/小时),静脉滴注25%硫酸镁5~10 ml(滴注时间>30 min)。 (3)如果对治疗没有反应或再发生快速型心律失常,应立即纠正氧分压下降和二氧化碳分压升高、酸中毒,并再次电击。也可酌情给予胺碘酮150~300 mg缓慢静脉注射。 血流动力学稳定患者的紧急处理: (1)纠正低钾、低镁血症。 (2)静脉注射胺碘酮150 mg(注射时间>10分钟)或利多卡因50 mg(注射时间>2分钟,可每5分钟重复一次至总量200 mg)。 (3)如果上述治疗无效,可使用同步直流电复律。 快速型心律失常 窄QRS心动过速 窄QRS心动过速是指心电图显示心律>100次/分,QRS波群<120 ms(在走纸速度为25 mm/s的标准心电图中<3小格)。常见的有窦性心动过速、房性快速心律失常、心房颤动、心房扑动、多源房性心动过速、结性心动过速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。 急诊处理 首先明确患者是否伴血流动力学障碍,分别给予不同处理。 基础措施包括:①吸氧 面罩高流量给氧,监测氧饱和度,同时开放静脉;②评价心脑血管情况 包括意识状况,收缩压是否低于90 mmHg,是否有少尿、心绞痛、肺水肿;③心电监护,准备除颤;④**迷走神经;⑤静脉给予腺苷 如果**迷走神经无效,快速静脉注射腺苷6 mg,同时行心电监护,如果仍不成功,可每隔2分钟给腺苷12 mg连续3次,注意腺苷副作用,哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结疾患患者忌用。 血流动力学不稳定者的紧急处理 如果患者出现收缩压≤90 mmHg、胸痛、心力衰竭、意识障碍、心律≥120次/分,应采取以下措施:①同步直流电复律,首次100 J,之后按需要递增,复律前可静脉注射安定10~20 mg;②必要时静脉注射胺碘酮150 mg(注射时间>10分钟),然后静脉滴注胺碘酮300 mg(滴注时间>1小时),或重复电复律。 血流动力学稳定者的紧急处理 主要措施包括:①首选药物为腺苷,无效者改静脉注射维拉帕米5~10 mg(注射时间>10分钟)或地尔硫■0.25~0.35 mg/kg;②胺碘酮300 mg静脉滴注,1小时后可重复,尽量选用中心静脉。 |
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