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标题: 高血压与急性缺血性脑卒中：偱证时代矛与盾的对决 [打印本页]

作者: 路久 时间: 2007-8-28 10:52
标题: 高血压与急性缺血性脑卒中：偱证时代矛与盾的对决
编者按：高血压与急性缺血性卒中这对唇齿相依的疾病多年来一直困扰医学界，既往人们曾认为，对于这类患者，早期的积极降压能够有效改善预后。最近10余年陆续发表了多个大规模临床研究，研究发现，卒中急性期患者通常伴有血流动力学不稳定，早期是否需要降压治疗、维持较高血压是否对脑灌注有益以及如何选择理想的控制血压药物成为当前缺血性卒中治疗中辩论的焦点。时至今日，高血压与急性缺血性卒中治疗中的矛盾仍然难以得出最后结论，各方专家仍在不断探索研究中……

急性缺血性卒中降压治疗有害？
是！

来自克里夫兰临床中心神经血管部主任、缺血性卒中领域世界著名的专家Anthony J Furland教授认为降低血压会带来害处，尽管目前这方面的证据并不多。

过去20年中并没有这方面的讨论， Anthony教授自己的临床经验是急性卒中就诊的患者中，给予二氮嗪降压的患者中有2～3例患者会有血压下降，但这些患者会从轻度偏瘫演变为半身不遂，很明显过度降压是有害的。问题是降压到多低才会有害呢？或者说降压前如何预测不良后果？

Cochrane分析观察急性卒中时的血压，结论是资料不足以进行分析。目前有限的数据来自以下研究：在美国**神经病和卒中协会（NINDS）的组织纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）研究项目中，接受降压药物治疗的患者预后更差，因为病例数不足也难以说明降压和卒中不良预后间有直接的联系，而且这是个观察性的研究。在国际卒中研究（IST）中收缩压低于150mmHg的患者每降低10mmHg的收缩压，早期死亡率增加18%，这是首个报道了U曲线关系的研究。GAIN研究和以前的其他研究也曾经提出了U曲线的概念，这些资料都表明，过度降低血压是有害的，当然血压过高也会有害，理想的血压是介于两者之间。

发表在1993年的《Archives of Neurology》上的一项研究表明，卒中最初24小时内收缩压每降低10%，不良预后的危险增加两倍，结论是：无论用何种药物，平均血压降低超过基线的16%都会损害脑灌注。但该研究发表于15年前，有待更多的新数据来支持。

一般认为降压超过10%～20%会损害脑灌注自身调节，其可能的机制是患者可能存在多种危险因素包括糖尿病和高血压，因此自身调节曲线已经向右侧偏移，缺血进一步损害了梗死区域脑灌注的自身调节。多数急性卒中患者就诊时自身调节已经有明显的损害，平均动脉压轻度降低也会导致脑灌注更明显地降低。但这只是理论上的认识，因为没有实际方法来测量急性卒中患者的灌注曲线。现在也可以通过灌注（PWI）和弥散（DWI）加权核磁成像不匹配来评价脑灌注，但还不能明确低灌注区的自身调节受损情况。

有一部分试验指出，低血流状态下氧吸收率增加，大脑对低灌注和低血压有一定的耐受性，因为大脑从每容积流量中能吸收更多的氧。如果对该核磁灌注区域做PET检查，则呈现非常大的异质性，一些区域表现为梗死，一些区域则异源性，一些仅为低灌注并不是真正缺血，因此在梗死区域可能有多种灌注曲线。如果研究区域的自身调节不良则不应该降压，但如果该区域在额叶，降压可能不会带来糟糕的临床后果。现在需要做的是寻找急性梗死区域测定自主调节的方法，可以做组织监测，通过微创方法来测定这些参数。

总之，急性缺血时降压治疗可能会进一步损害自主调节功能，降压大于１０％－１５％会有害，需建立与缺血危险相关的组织检测。尽管大脑有一定的代偿能力，但超过一定的界值会造成梗死区域延展，初步的建议是急性缺血性卒中患者治疗时平均压降低不要超过15％。

否！

芝加哥西北大学卒中项目主任、神经病学教授Mark J Alberts持不同的观点，认为急性缺血性卒中降压并不会带来明显损害。

首先并不是所有患者都存在自主调节缺陷，很多患者的自主调节是正常的，因此降压损害血流灌注自主调节的说法并不确切。另外缺血半影区也并不一定总存在，最新的一些研究显示一些患者并没有缺血半影区，因此不是所有人都有大脑缺血危险区。有足够的临床经验提示很多患者对降压有很好的耐受性，而且研究表明当血压自发降低时绝大多数患者并没有严重的不良后果。

GAIN 研究是急性卒中降压效应的大规模临床试验，共入选1455例急性缺血性卒中患者，由主要研究者来决定是否需要降压并评价预后。结果发现GAIN研究的部分患者存在急性期血压自发降低，而这并没有带来不良后果，在最初数小时内收缩压和舒张压都有显著降低而所有患者反应良好。分析血压降低和预后的关系发现高血压和不良预后有关。2006年发表的TOAST 试验是另一项评价急性卒中患者血压和预后关系的研究，入选了1281例患者，分析发病后7天的血压变化，结果发现平均压降低会带来更好的预后。这两个研究都表明：降压是有益的。

ACCESS 研究也证实了急性卒中降压治疗的益处，该研究2003年发表在《Stroke》杂志上，对急性卒中患者应用坎地沙坦降压，该研究被认为是最好的卒中急性降压干预的前瞻性、随机试验。入选342例患者，使用坎地沙坦4～16mg降压治疗，因为坎地沙坦组和安慰剂组比较有非常显著的优势而提前终止。分析血压变化可以看出两组在最初数天血压都有降低，而坎地沙坦组长期血压降低更明显。但是应该看到该研究中坎地沙坦是在超过3～6小时的时间窗后给药的，而缺血的效应主要是在最初3～6小时，急性卒中3～6小时内血流动力学不稳定，而这个时间窗内证据明显不足。

因此高血压在某些卒中患者中是有害的，尤其是接受溶栓治疗的患者，而且多数患者对于平稳降压耐受性良好；另外降压可能会减少水肿形成，而这是急性大面积卒中致残或致死的重要原因；同时降压可以降低心脏并发症。需要牢记的是卒中后死亡或致残的主要原因是脑水肿和心脏并发症。

急性缺血性卒中适度增加血压有益否？

一些动物实验表明卒中急性期升高血压可能对血流动力学有益，卒中第1小时升高血压可能会降低梗死范围。从2002年开始也出现了一些临床证据，最重要的一项试验是诱导高血压对大脑中动脉血流速度和颅内压的影响，Schwarz等将平均压仅升高2mmHg，就能将大脑中动脉血流速度增加25cm/s而不增加颅内压，但和临床预后并没有联系。该研究重要的一点是采用的测量方法，即不能使用NIH 卒中评分，而是要测定组织和血流。2001年发表了一项来自马塞诸塞综合医院急性卒中升高血压的临床研究，在13例患者中应用肾上腺素将收缩压升高20%，但不超过200mmHg，结果发现升压可以改善NIH卒中评分2分。但不要仅关注NIH卒中评分，脑组织水平灌注更为重要，CT 脑灌注成像有助于达到这一目标。

也有学者指出急性卒中时升高血压并无益处，反而会给患者带来损害。2004年的一项研究入选了304例卒中患者，67例在急诊室用降压药物治疗，31例在病房用降压药物治疗。血压和早期神经系统恶化呈U曲线关系，结果一致显示中间血压如160、170或180mmHg可能有好处，但超过这一点就会导致神经系统情况恶化。同年另一项研究是观察血压改变的效应，结果显示，如果收缩压过度升高就会导致梗死容积增加12mm3，因此升高血压一定要谨慎。而且升高血压也会带来其他的一些问题，比如可能会增加溶栓治疗时颅内出血的风险、增加水肿、影响心脏功能。

急性卒中降压药物的选择

卒中需要个体化治疗，过高或过低的血压都会导致不良后果。高血压中降压药物选择的一般原则也适用于卒中。选择理想的降压药物要考虑多方面因素，对于急性卒中患者而言，颅内压增加对患者不利，因此多数患者不适用硝酸酯类；降压和自主调节间关系的研究不多，ACEI 对脑灌注自主调节的影响可能最小，理论上ACEI 是个不错的选择，但也应该强调个体化原则。另外拉贝洛尔和尼卡地平也适用于卒中患者高血压的处理。

如果血压极度升高比如超过240mmHg，那么就需要快速降压，硝普钠是最好的选择。如果并存有心肌梗死即需要用硝酸酯类药物。拉贝洛尔是一种Alpha + Beta阻滞剂，其优点和硝普钠相似，即有效且便宜，作用持续时间更长。新的钙拮抗剂尼卡地平也是卒中降压的常用药物，是目前惟一可以静脉用药的钙拮抗剂。理论上ACEI是急性卒中降压的理想选择，该药物也有除了降压之外的其他效应，比如对血管重构的影响以及抗血小板效应，有研究显示ACEI或ARB能增加溶栓药物的效应，但对脑出血是否有影响还不明确。卒中急性期用ACEI联合溶栓应小心血管性水肿的发生。对于急性卒中患者指南推荐有多种降压药物，都非常安全有效，现有证据难以说明哪种更好，需要根据具体临床情况来选择。

作者: bqg2006 时间: 2007-8-28 13:14
关于高血压与急性缺血性卒中这对唇齿相依的疾病究竟对血压调控的问题，有多个相关的指南说法不一，下面回顾一下相关的指南的不同说法：
1，在ＮＩＨ国家高血压教育计划（第６次报告）中对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压＞１８０ｍｍＨｇ，舒张压＞１０５ｍｍＨｇ时，才考虑使用静脉制剂控制血压。
2，在美国心脏病学会（ＡＨＡ）卒中专家委员会制定的急性缺血性脑卒中治疗指南（１９９４年）讲脑卒中后，常常出现动脉血压升高，但是还没有建立理想的治疗方案。血压升高可能是多方面的原因，对于血压明显升高的患者平均血压＞１３０ｍｍＨｇ或收缩压＞２２０ｍｍＨｇ，建议谨慎给予降压药物；
3，欧洲卒中促进会（ＥＵＳＩ）急性缺血性脑卒中治疗建议（２０００年）关注的是梗死区域局部脑血流问题，建议将收缩压维持在１８０ｍｍＨｇ，舒张压维持在１００～１０５ｍｍＨｇ之间。对既往没有高血压的患者，最好维持收缩压在１６０～１８０ｍｍＨｇ，舒张压在９０～１００ｍｍＨｇ。对既往没有高血压的患者，最好维持收缩压在１６０～１８０ｍｍＨｇ，舒张压在９０～１００ｍｍＨｇ。当收缩压＞２２０ｍｍＨｇ或舒张压＞１２０ｍｍＨｇ时血压也不能降得过快。急性缺血性脑卒中发病后２４～４８小时患者降压治疗建议：①收缩压１８０～２３０ｍｍＨｇ和（或）舒张压１０５～１４０ｍｍＨｇ之间不进行降压治疗；
4，在卡洛琳斯卡（Ｋａｒｏｌｉｓｋａ）脑卒中建议（２０００年）中讲在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在１８０／１１０ｍｍＨｇ以下；
5，美国国家卒中协会（ＮＳＡ）卒中急性期治疗指南（２０００年）中缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，除非收缩压＞２２０ｍｍＨｇ或舒张压＞１１０ｍｍＨｇ、伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者、使用溶栓治疗的患者应给予降压治疗；
6，美国ＪＮＣ７（２００３年）建议，在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平大约１６０／１００ｍｍＨｇ。
在文章中列举的相关研究的说法不一都说明，现在没有一个统一的认识，是否根据文中提到的“血流灌注自主调节”、“NIH 卒中评分”等指标来确定如何对急性缺血性卒中血压控制的水平，对临床医生无可适从，“个体化治疗”如何来执行，都没有一个明确的说法，没有一个象对MS有一个IDF的统一定义或标准（随说有一定的争议）。对于上级医院或有自己的理念或认识。但对基层来讲还是遵循指南来操作的，我们一般来讲，对出血性卒中血压在急性期不超过220/105mmHg，缺血性卒中在急性期不超过230/105mmHg，或ABMP不超过130mmHg，不主张积极降压治疗，观察血压情况，在病情平稳后根据血压情况是否给予降压治疗，至于应用什么药物，我们选择的是短效的CCB类，可以很好的对血压进行控制。总之我们需要一个适合临床医生一个简单明了的共识或指南来指导临床医生如何对此问题的明确答案！“一切应该根据个体情况来定，不可千篇一律！”，但“个体情况”如何来定，我们还是无可适从。所以对此问题的讨论非常有必要，以前在***里也探讨过相关的问题，以及有关专家对此问题的看法，如“脑卒中急性期血压管理的争议和评价-吕卓人”、“缺血性脑卒中降压的原则及要点_孙宁玲”、“急性卒中血压处理需更多证据”等文章给我们了一些启发与遵循的依据，现在遵循哪个指南，我们还是茫然中！这个矛盾如何解决，需要更多的循证医学证据来支持！

[ 本帖最后由 bqg2006 于 2007-8-28 13:19 编辑 ]

作者: 踏雪无痕 时间: 2007-8-28 18:43
谢谢分享

作者: 仰天啸 时间: 2007-8-30 17:18
卒中后的血压调控
脑卒中急性期的血压水平对患者的病情转归及预后有肯定的影响，血压调控不当，容易加重病情甚至导致死亡。近来有人发现脑卒中的死亡率与入院时的血压水平呈“J型”关系，收缩压在160-199mmHg期间死亡率最低，低于160mmHg和高于200mmHg死亡率都较高。因此处理血压是脑卒中急性期一个敏感而关键的问题，应当根据血压变化的起因采取相应的治疗措施，以保证卒中发作后良好的脑灌注。
缺血性脑血管病发生低血压者甚少见，若发现，应查明原因并给相应处理，在未查明病因前，应使患者保持头低位平卧、吸氧、补液，必要时输血和给予升压药，使血压达到一定水平；病因明确后，按病因治疗。常见病因为患者进食少、输液不够、应用脱水降颅压药后尿量排出增多引起的血容量减少所致；其他原因有并发肺部感染引起的感染性休克，并发心肌梗死引起的心源性休克，及并发急性应激性溃疡、消化道出血引起的休克。缺血性脑血管病患者出现血压增高较为常见，血压增高多与下列因素有关：（1）病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高，消除这种血压增高可通过镇静、止痛等方法。（2）脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射；因为在颅压增高影响下，脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血管加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧，因此对于这种原因引起的血压增高，只能通过消除脑水肿，降低颅内压来达到降低血压的目的。（3）原来有高血压病，对于这类病人出现的高血压，其治疗要注意以下问题：
正常情况下，当血压在一定范围内（平均动脉压60～160mmHg）波动时，脑血流有自动调节的能力，称为Bayliss效应，当血压升高时、脑小动脉收缩以维持脑血流量恒定，若血压升高（平均动脉压为160mmHg）达到血管收缩最大限度时，这个血压临界值称为自动调节的上限，血压超过此值、脑血流量增加。当血压下降（平均动脉压60mmHg），血管扩张已达到最大限度时，这个血压临界值称为自动调节的下限，血压低于此值，脑血流量减少。慢性高血压患者，由于血管壁硬化，血管舒缩功能差，自动调节的上下限均高于正常，故较能耐受高血压，而不能耐受低血压，当血压比平均降低30%时，就可影响自动调节能力，使脑血流量减少。若血压急剧升高超过一定限度，脑血管扩张，脑血流量增加，可引起脑水肿。因此对原来有慢性高血压的患者调控血压尤为重要，一般主张使血压维持在病前原有的稍高水平、或患者年龄应有的稍高水平，保持在150～160/ 90～100mmHg的水平，如血压显著升高，可适当给予作用温和的降压药物，使升高的血压缓慢下降。有研究表明：病初24h若血压升高，可使平均血压降10%～20%为宜，急剧降血压可导致脑血流、灌注量锐减，加重脑梗死。为了维持血压的稳定，目前抗高血压治疗多采用长效药物。
有关脑卒中急性期的血压调控，目前尚无统一的标准，大多主张应遵循慎重、适度的原则。卒中急性期的血压增高，对于大部分患者无须急于进行降血压治疗，应严密观察病情，分清血压是持续性增高还是暂时性改变。由各种**引发的短暂反应性高血压，应适当给予镇静剂，解除患者的紧张情绪。对颅内高压引起的Cushing反应，须积极脱水降低颅内压。原有高血压病的患者，如血压在180/90mmHg以下，可不必干预，超过这一范围，则需采用抗高血压药物治疗。但要采用缓慢平稳降压的药物，维持降压效果的稳定，并且应根据每个患者的基础血压水平的不同采取个体化的治疗原则。近来有报道，ACE抑制剂可用于急性卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用。
血压的处理比较棘手并存在争议。许多患者在入院时就出现高血压。最近，美国卒中学会指南强调必须当心血压的急剧下降。表1表示目前对溶栓治疗和非溶栓治疗入选对象的推荐处理。对血压相对偏低的小部分卒中患者，药物升压可促进血流通过严重狭窄的血管。
卒中后的低血压也应因病因不同而采取相应的治疗措施，血容量不足者应当去除原因，补充足够的血容量；脑干功能衰竭者则积极治疗卒中病灶，加强脑保护措施，尽可能的恢复神经功能，**性低血压者，采用积极的运动锻炼，恢复神经血管功能。至于血压剧烈波动者，主要是改善自主神经功能。脑卒中急性期的血压调控并非一个简单的问题，必须认真对待。

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