爱爱医医学论坛

标题: 病例讨论：转移性右下腹痛痛 [打印本页]

作者: 老书 时间: 2007-7-20 18:07
标题: 病例讨论：转移性右下腹痛痛
病例讨论: 患者女,68岁,以\'转移性右下腹痛痛2天\'入我院普外科
即往有高血压及脑血栓,糖尿病史5年,未系统服用降压及降糖药.现失语,又侧肢体肌力4级.诊断为\'急性阑尾炎\'行急诊手术,术中发现阑尾炎穿孔,术中过程顺利,术后患者有高热,体温38.4C,咳嗽,咳黄痰,胸片(术后第二天)提示双侧肺纹理增强,紊乱,心影正常,WBC12×109/L,给予头孢哌酮抗炎治疗后好转,无咳嗽,咳痰,无法热,体温恢复正常,手术切口轻度脂肪液化.住院期间血压在100--110mmHg.血糖为9.5--11.0mmol/L

术后第11天,患者突然出现呼吸困难,不能平卧,咳嗽,咳白色泡沫样痰,查体:血压110/80mmHg,呼吸25次/分,体温36.7度.脉搏142次/分.端座位,口唇及颜面发绀,大汗,颈静脉充盈,双肺满布干湿啰音.心界不大,心音低钝,可闻及奔马律,心律142次/分,律齐,未闻及病理性杂音.双下肢无浮肿.心电图示窦性心动过速,无ST--T改变.与术前比较无变化.急请心内科会诊,予***静电,速尿20mg静推,西地兰0.2mg静推后,症状略缓解

再行心电图检查示完全性右束支传导阻滞.半小时后予**10mg静推,再予速尿20mg静推.10分钟后症状缓解,可平卧.查体双肺湿啰音明显减少,但仍有哮鸣音,故给予喘定0.25mg静点.患者入睡.复查心电图2次,均为完全性右束支传导阻滞,心律较前减慢维持在105--110次/分.心脏采超示左房35,左室48.室间隔9.右室20.肺动脉不宽,二尖瓣轻度关闭不全.双侧胸腔少量积液.血气分析正常,血钾3.6,余正常,血常规WBC23×109.

8小时后查心肌酶谱正常,患者可半卧位,状态同前,10小时后患者再次出现呼吸困难,查心电图示v1--6 ,ⅡⅢAVF均抬高0.1--0.3mv,心电监护随后出现室速,室颤,抢救无效,患者死亡.

请大家帮助分析一下诊断,鉴别诊断及治疗,我们应该吸取的教训.谢谢.

作者: 11443366 时间: 2007-7-20 20:37
标题: 病例讨论
患者老年女性，有高血压糖尿病史，绝经，存在冠心病易患因素，突然出现右束支传导阻滞，提示可能急性心肌梗死。应加做右胸导联，及后壁导联心电图。心肌酶相应时间继续查，急性期西地兰尽量不用。

作者: 灵舞起舞 时间: 2007-7-20 22:15
标题: 病例讨论
心电图示v1--6 ,Ⅱ\Ⅲ\AVF均抬高0.1--0.3mv,心电监护随后出现室速,室颤,抢救无效,患者死亡.患者死于急性心肌梗死应无误。但原因呢？患者老年女性有高血压糖尿病史，绝经，存在冠心病易患因素。更重要的是有肺部感染史。血常规WBC23×109。是否要考虑肺部感染引起或加重冠心病致急性心肌梗死。治疗上抗炎治疗应加强。

作者: Shanyangchen 时间: 2007-7-21 08:23
标题: 病例讨论
本例我考虑主要是急性心衰情况下出现严重心律失常致死。患者“既往有高血压及脑血栓,糖尿病史5年,未系统服用降压及降糖药.现失语,又侧肢体肌力4级”属因炎症诱发再次脑梗。阑尾炎术后感染，毒素作用加上输液等因素诱发急性左心衰，出现“呼吸困难,不能平卧,咳嗽,咳白色泡沫样痰,查体:呼吸25次/分,体温36.7度.脉搏142次/分.端座位,口唇及颜面发绀,大汗,颈静脉充盈,双肺满布干湿啰音.心界不大,心音低钝,可闻及奔马律,心律142次/分,律齐,未闻及病理性杂音.双下肢无浮肿”等急性左心衰典型症状。加上患者原来可能就有冠心病（有高血压、糖尿病史、年龄40岁以上），急性左心衰，输出量减少，冠脉缺血加重，新出现完全右。患者年龄偏大，有冠心病，在急性心衰情况下出现严重心律失常致死。至于患者是否死于急性心肌梗死，无系列相关心肌酶检查及尸体解剖证实还很难说，因为在严重的急性左心衰情况下ST段常有类似改变。山羊

作者: 喜乐 时间: 2007-7-21 10:07
标题: 病例讨论
以下为小妹的愚见
患者有心梗是肯定了,那么心梗的病因是什么那?很可能是手术应激,斑块破裂,产生栓子.从患者的病史不难得出这个结论.
第二,患者是急性心衰,也可能是肺栓塞.两者都会出现这样的体症.尤其是患者有手术病史.我个人觉得患者已经应用了三代头孢抗生素,那么由感染来得心衰可能性不大.
这个患者存活的几率很低,遇到这样的患者就是倒霉!如果让我预防,我可没什么好办法!

作者: 老书 时间: 2007-7-21 17:24
标题: 病例讨论
谢谢喜乐妹妹的关注,患者已经手术后11天,如果是应激反应,为什么要等到患者即将康复出院的时候,而不是在术中和术后开始大量输液及肺部感染很重的时候.
你考虑到了非栓塞,这很好,当天心衰发作的晚上,请我急会诊,我也考虑到了,但患者没有低氧血症,血气分析正常,抗心衰治疗后病情能缓解,这些都不太支持肺梗塞,我建议查第二聚体了,但可惜,不是外科大夫忘做了,还是家属不同意,但你能考虑到这一点,很好.
我现在有些后悔的是,如果当天晚上我给些肝素治疗,是不是预后会好些,请你及大家发表意见.
谢谢你的关注.

作者: 老书 时间: 2007-7-21 17:36
标题: 病例讨论
谢谢山羊大哥的关注,患者的失语及肢体障碍是以前血栓遗留的,可能我没说清楚,对不起.
我也想到了是不是败血症导致心律,由于血象很高,但患者在术后的头几天里,有高热,肺部症状,血象也很高,当时还有大量的盐和液体的输入,当时为什么没有发生心衰和败血症,而我会诊的时候,外科医生说这个患者已经恢复的很好了,没有发热,没有肺部症状,血象已经恢复到正常了,那么败血症是从那里来的.所以我更认为血象是不是与应激有关,还是患者存在菌血症,瞬间大量的毒素入血,您经验多,请指点.
再有,ST--T的抬高,您说不考虑心梗,在临床中您见到过心衰导致ST--T抬高的情况吗,我真是没有见过,如果确实有,那么机理又是什么呢,请指教,谢谢.

作者: yihuayang 时间: 2007-7-21 17:47
标题: 病例讨论
个人觉得考虑:
急性广泛前壁及下壁心肌梗死.
这种情况死亡率很高!!!
就是马上溶栓\抗凝等也不一定有效.

作者: 喜乐 时间: 2007-7-21 18:12
标题: 病例讨论
我还是觉得于手术有很大的关系,很可能是迟发的.
具体我也说不好,因为教材上都没有.
还有如果患者脱落的栓子比较小,没有拴在大的血管,是否患者不会出现低氧血症那?你们有没有监测血氧那?
而且后来患者发生了心梗,很可能也是由于栓子脱落引起的.
我觉得从这个角度看,这个患者很多症状都是可以解释的.
我想这个患者并不能使用肝素,因为近期有手术史啊.
真的是没什么好办法!
个人看法,请大家指教,共同进步!

作者: Shanyangchen 时间: 2007-7-21 18:30
标题: 病例讨论
急性左心衰，输出量减少，一般引起心动过速，ST段压低，这是大家明白的。当心衰明显加重可引起缺血心肌损伤，原来压低的ST段可以表现为抬高，我曾遇到多个类似病例考虑心梗，临床查酶学无异常，只能这样考虑了，不知对否？你是搞临床的，比我更有发言权。具体对于本患者来说，具体死因还不够明确，如死亡时再抽一次血查心肌酶、肌钙蛋白也许对诊断有帮助，最好还是能做尸体解剖。山羊

[ 本帖最后由 Shanyangchen 于 2007-7-21 18:32 编辑 ]

作者: 老书 时间: 2007-7-21 19:55
标题: 病例讨论
谢谢各位的安慰,使我沉重的心情好了许多,喜乐考虑栓子脱落引起心梗,那么栓子应该是左心系统的栓子,但患者没有存在左心系统血栓的证据,再者,栓子脱落入观脉这种几率很小的,所以我认为可以排除的
至于患者的死因当然与手术有关系,但是直接的还是间接的，关系多大就难说了.
即使在ST段抬高的当时抽血也不能证明是心梗,因为患者在出现ST段抬高后一个小时左右就死亡了,心肌酶还来不及升高,死亡当时我不在现场,后来普外科大夫电话里告诉我的,我后来看了当时的心电图.
我现在想,当时我把她转到我们科可能好些,毕竟我们比外科搞的细些.但我会诊的时候,我把心衰控制后,总觉得该病人预后不好,就请了全院会诊,当时各科主任都没提出转科,我也就没说出转科,当时也有多一事不如少一事的想法,惭愧!!

作者: 只想当个好医生 时间: 2007-7-21 22:00
标题: 病例讨论
本患有高血压糖尿病,故冠心病也应存在, 依病情严重心衰诊断成立,在救治过程中,用硝酸甘油后出现完右,多考虑合并AMI且为右室梗塞,使血流动力学稳定是治疗的关键,扩血管利尿吸氧心电监测,把握机会使用倍他乐克可预防致死性心律失常.

作者: 喜乐 时间: 2007-7-22 12:58
标题: 病例讨论
你就放轻松点吧,这个患者的情况绝对是该死型的!
换谁谁都没办法!你我都是凡夫俗子,也许只有神仙能救这位老奶奶了!

作者: 喜乐 时间: 2007-7-22 13:00
标题: 病例讨论
这个患者应用倍他乐克可能不妥吧
虽说倍他乐克对于心梗效果比较好,但是患者的心功能可能不准许吧

作者: 喜乐 时间: 2007-7-22 13:09
标题: 病例讨论
栓子可能并非来自左心,而是来自体循环,因为患者年纪大,又有冠心病,应该有一定程度的动脉硬化,那么在手术的**下,斑块破裂.引起心梗.
还有哦,患者术后11天突然出现呼吸困难等症状,能否是长时间我床,形成下肢的静脉血栓那.
因为以患者当时的状况来说,很可能处于高凝状态.我想如果外科有及时查应该能发现病情变化吧!

作者: 老书 时间: 2007-7-24 14:37
标题: 病例讨论
谢谢各位的发言,下面说说我个人对给病例的看法:
   患者家属说,发病前患者进食教以前多,然后似有上腹部不适的感觉,(患者失语),家属以为吃多了,就带她在病房里走了几圈,然后出现呼吸困难,患者后来的心脏超声提示有胸水,可以不可以这么理解,患者平时的心功能较差,但可以代偿,(有高血压,糖尿病,脑血栓的存在),如院后有疾病\手术\输液\感染的存在,使心功能恶化,虽然有呼吸困难但被家属忽略,导致有胸腔积液的存在,在发病前患者的不适,可以解释为心衰的发作,没有及时处理,导致后来的肺水肿,由于肺水肿为诱因导致了心绞痛的发作,使心电图出现了右束支传导阻滞(此时还定不了心梗,因为8小时后的心肌酶不高).
后来由于心绞痛进一步恶化,没有得到有效控制,发展为心梗,表现为多导联的ST段抬高,室速的出现,患者死亡.
需要鉴别的是肺动脉栓塞,这里有支持点,如双侧胸腔积液,突然的呼吸困难,咳嗽,心电图有右束支的存在.但也有不支持的地方,如血氧饱和度不低,血气正常,超声下右室不大,肺动脉不宽,通过抗心衰治疗症状缓解.再者,如果是肺栓塞,后来的心肌酶也应升高才对,但该患者的心肌酶是正常的.还有也解释不了ST段的抬高.所以本人认为可以排除肺梗塞.
   至于血象的改变,我认为可以用感染没有完全控制,加之应激的存在来解释.有些人认为有败血症引起,我不同意,因为患者的呼吸道症状已缓解,没有了发热,血象也恢复了正常,那么没有理由突然出现败血症,后来的病情发展也不支持.
   先说这么多,还是请大家指教.

作者: 我爱大榕树 时间: 2007-7-24 22:53
标题: 病例讨论
我觉得肺栓塞不能排除，老年人，手术后卧床，有糖尿病等危险因素，出现呼吸困难的同时右心衰的表现也有，但此时，心电图未见明显ＳＴ段抬高，那是后来才出现的，当然，心肌梗死是可以诊断的．

作者: 喜乐 时间: 2007-7-25 19:01
标题: 病例讨论
同意楼上的意见
1 楼主说得这些临床表现肺栓塞时同样会出现的,所以患者是否为心衰还很都难说.
2 楼主说患者有感染,但是什么样的感染用了11天的抗生素还控制不住那?
我自己的意见我保留

作者: kxmyz812 时间: 2007-7-25 19:45
标题: 病例讨论
患者老年女性，有高血压糖尿病史，绝经，存在冠心病易患因素，突然出现右束支传导阻滞，提示可能急性心肌梗死。应加做右胸导联，及后壁导联心电图。心肌酶相应时间继续查，有心梗引起的室速,室颤,也有可能是急性心衰情况下出现严重心律失常致死。患者“既往有高血压及脑血栓,糖尿病史5年,未系统服用降压及降糖药.现失语,又侧肢体肌力4级”属因炎症诱发再次脑梗。阑尾炎术后感染，毒素作用加上输液等因素诱发急性左心衰，出现“呼吸困难,不能平卧,咳嗽,咳白色泡沫样痰,查体:呼吸25次/分,体温36.7度.脉搏142次/分.端座位,口唇及颜面发绀,大汗,颈静脉充盈,双肺满布干湿啰音.心界不大,心音低钝,可闻及奔马律,心律142次/分,律齐,未闻及病理性杂音.双下肢无浮肿”等急性左心衰典型症状。加上患者原来可能就有冠心病（有高血压、糖尿病史、年龄40岁以上），急性左心衰，输出量减少，冠脉缺血加重，新出现完全右。患者年龄偏大，有冠心病，在急性心衰情况下出现严重心律失常致死。至于患者是否死于急性心肌梗死，无系列相关心肌酶检查及尸体解剖证实还很难说，因为在严重的急性左心衰情况下ST段常有类似改变。在这个手术病号有代偿性的问题就不应给西地兰，有心律失常为什么不用利多卡因呢。在血象问题上也应加大抗生素啊。

作者: 喜乐 时间: 2007-7-26 12:00
标题: 病例讨论
楼上说得好
患者开始为窦性心动过速确实不是给予西地兰的指正.
但是对于是否应用利多卡因我的看法就不同了.利多卡因本身是针对室性心律失常的.
那么可否应用胺典酮那?
我不是心内科的,有很多看法很幼稚,希望大家批评指正!谢谢

作者: 老书 时间: 2007-7-26 13:57
标题: 病例讨论
对不起,西地兰是在心衰急性发作的时候给的,而不是在发作前,请仔细看资料后做分析.我没有明白你说的代偿性问题是指的什么.再者,抗菌素外科一直在用,当出现室速后,患者很快室颤,我看过医嘱,利多卡因和氨碘酮都用了.

作者: 喜乐 时间: 2007-7-27 10:08
标题: 病例讨论
全部都用了,患者还这样那?
那她绝对是该死!
上帝也救不了她了!:L

作者: 煜寒 时间: 2007-7-27 18:25
标题: 病例讨论
我是这样分析病情发展的：
   手术导致患者高凝状态，随着伤口的愈合，我们放松了警惕，那就是患者的基础病相当复杂。
   这时“发病前，患者进食教以前多,然后似有上腹部不适的感觉,(患者失语),家属以为吃多了,就带她在病房里走了几圈,然后出现呼吸困难”，其实呢，患者发生了心绞痛，脆弱的心脏由于心肌缺血缺氧已经不堪重负，加上家属扶他进行了活动，负荷的增加导致患者突然出现“呼吸困难,不能平卧,咳嗽,咳白色泡沫样痰,查体:血压110/80mmHg,呼吸25次/分,体温36.7度.脉搏142次/分.端座位,口唇及颜面发绀,大汗,颈静脉充盈,双肺满布干湿啰音.心界不大,心音低钝,可闻及奔马律,心律142次/分,律齐,未闻及病理性杂音.双下肢无浮肿.心电图示窦性心动过速,无ST--T改变.与术前比较无变化.”这就是左心衰。
   经过内科的短暂治疗，病情好转。但是，治疗过程出现两个失误：1。速尿用量过大：短短的30分钟内达到40毫克，脱水缓解肺水肿的同时更加剧了高凝状态；2。激素的应用诱发了患者的血糖升高和更加高凝;所以在患者好转的过程，其实就是患者血栓形成的过程，而我们在这是没有抗凝，失去了机会。后来的心肌梗死，导致我们毫无办法可言。我不认为西地兰应用失误，而后来的血象高，完全是由于应急反应。查心肌酶谱到死亡不足2小时，不升高在预料之中。
   一家之言，希望赐教。

作者: 老书 时间: 2007-7-27 20:31
标题: 病例讨论
非常同意您的意见,谢谢您的见解,我承认患者的心梗与激素和利尿剂有关,但说是失误,我认为还是言重了吧,当时肺水肿情况也是很危重,家属就在旁边,横眉立眼的,我必须在短时间内缓解病情,否则谁知道会发生什么,很多家属对这种突**况不能接受,再则,很多情况速尿是可以40mg,一次性静推的,激素也是急性心衰的治疗方法之一,所以我认为治疗上是不存在失误的.
   我前面也说过,缓解后肝素是应该给的,我后悔也在于这一点,因为当时出现了右束支,最起码心肌的急性缺血是存在的.没用的原因有很多,1.患者在外科,我不相信他们对病情的观察,2.患者有糖尿病和高血压病史,万一出现出血,我可能真的从医疗官司中(如果有的话)摘不出来了,肺水肿缓解后,我请了全院会诊,当时也没有主任提出.
   但是从疾病本身出发肝素我还是同意用的,但从医疗市场上看,我还是不同意用的,因为在这种情况下,由于药物的应用导致患者的死亡,受牵连的不仅是我本人,连医院领导都会批评我,我认为适当的保护自己也是应该的.关键是没有想到心梗真的是接踵而至,如果医生和患者家属都意识到这一点,那就真的应该应用肝素了.
   再次谢谢您的思路,我非常同意您的看法.

作者: guijun859 时间: 2007-7-28 16:00
标题: 病例讨论
非常同意4楼的意见,病人死于急性左心衰,同意心梗没有注意到,病人如有大面积心梗的情况下,不会单有呼吸困难,难道不应先有胸前区的疼痛吗?在出现心衰或泵衰竭.

作者: klmxj 时间: 2007-7-31 22:18
标题: 病例讨论
......:L

作者: 我爱大榕树 时间: 2007-8-4 22:21
标题: 病例讨论
患者有多个冠心病的流行病学危险因素,这一点我同意以上几位的,虽然平素无胸闷症状,但从患者已有脑梗死病史这一点看,全身的动脉应该都有硬化的,突然出现呼吸困难,针对急性左心帅治疗的药物有效,从这点看,诊断应该是正确的,患者在恢复期突然出现心衰,原因是考虑有:外科的大夫补液一般比较狠的,液体量多不多呐?开始的时候患者可能进食少,再加上手术的过程有究竟失血,但后来恢复期的时候患者进食应该正常了吧?因为先发生了心肌梗死后出现的泵衰竭还是由于心衰的过程诱发了斑块不稳定不好说,虽然发病的当时没有ST段抬高的证据,但是也有血栓形成后自溶的可能啊,还有就是发病后有做心脏彩超的,没有看左室的收缩功能舒张功能吗?

作者: bjzhl 时间: 2007-8-12 12:27
标题: 病例讨论
看大家对这个病例这么感兴趣，我也提几个意见吧。
本患者老年女性，手术后11天，突然出现呼吸困难、发绀，心律140bpm，呼吸25次/分。心电图突然出现右束支传导阻滞。结合你后来补充的情况，是出现了“肺栓塞”。虽然超声心动图无明确变化。动脉血气虽然未见异常是否因为“吸氧”？当时肌钙蛋白8小时后仍为阴性故心梗可能小，且硝甘治疗无效。当时若能查肺动脉增强CT应较容易确诊，此后心电图的ST太高，并非心梗而是肺栓塞表现，若心电图有SIQIIITIII更加肯定了。
手术后出现急性肺栓塞是厂发生的，尤其是长期卧床。大部分病人突然发病造成猝死，但这个患者抢救后改善又发作导致死亡，若及时干预尚有希望。很可惜，但理解。

作者: ts605715 时间: 2007-8-13 00:16
标题: 病例讨论
同意23楼老师的意见。
觉得速尿用的并没有什么问题
但是激素的运用我觉得不是很妥当尤其是针对此病人。
换做我，也和LZ回有一样的心情
抗凝是不是该上？的确很头疼的一个问题。
原则上是要上的但是风险的确太大。最后也许我会选择死马当活马医了。

作者: ydcm 时间: 2007-9-1 16:45
标题: 病例讨论
我认为是急性左心衰所致

作者: nellieyang 时间: 2007-10-2 17:46
标题: 病例讨论
:) 1根据患者因“转移性右下腹痛痛2天”入院，及在普外科手术所见，治疗后症状好转，“阑尾炎穿孔”诊断明确。
2手术也是一种应激，且术后机体抵抗力低下，并发了肺部感染，血象高，又咳嗽咳黄痰，胸片示肺纹理增多，经抗感染治疗好转，均支持“肺部感染”。
3患者既往有“高血压”病史，未系统服降压药，住院期间外科也未使用降压药，为什么血压能保持在100－110mmhg之间这样一个正常水平呢？我考虑：说明患者已经发展成了高血压性心脏病，心功能较前下降，心输出量下降，所以血压反而正常。
4术后11天突发呼吸困难，不能平卧，两肺满布干湿啰音，有奔马律，为急性左心衰的表现，处理主要是利尿，扩血管，减轻心脏负荷，我认为强心倒是其次。原因考虑有可能：1 外科补液太多，量变引起质变，未必一定发生在补液过程中。2 心绞痛引发，糖尿病为冠心病等危症，且糖尿病患者一般胸痛症状不典型，教科书中提到急性心梗后可出现暂时性右束支阻滞，我想心绞痛时心肌缺血理应也会出现这种改变。经上述处理后症状缓解，且8小时后心肌酶谱正常，考虑心绞痛的可能性较大。
随后再次出现呼吸困难，心电图示ST段抬高，最终因心律失常而死亡，“急性心梗”可能性最大。如有酶谱支持，更加确诊。

收获：遇到急性左心衰发作，首先考虑原因，对症治疗同时去除诱因是关键。
心绞痛时也会出现完右表现，不容忽视。指导下一步治疗。

作者: lifeng121 时间: 2007-10-2 20:13
标题: 病例讨论
急性广泛前壁及下壁心肌梗死.
这种情况死亡率很高!!!

作者: 蓝天白云流水 时间: 2007-10-3 21:04
标题: 病例讨论
肺栓塞可能性大

欢迎光临爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/)