1.1 微血管的血液流变性的改变 严重烧伤后血液流变学发生变化,伤后1h全血黏度上升,血细胞比容也上升。伤后30 min 血小板呈高聚集状态。烧伤合并内毒素血症时肾皮质微循环变化:(1)各级血管的血流流速均减慢。(2)小叶间静脉扩张、淤血,有白色栓子流过,入球小动脉扩张不明显。(3)红细胞聚集,大量白细胞黏壁、滚动、注射内毒素2h后此现象也发生在小动脉,同时有大量白细胞贴壁和游走于血管外。(4)血管内皮细胞肿胀,渗出增加,肾小球和小静脉轮廓不清。(5)微动脉保持线状流态,毛细血管和微静脉均变成短线状流和絮状流,以后成钟摆样,最后成为淤泥化。
1.3 微血管通透性的改变 烧伤后毛细血管通透性增高可分为两个时相:第一个时相发生在烧伤后30 min 内,主要发生在微静脉,可被组胺受体阻滞剂抑制,故认为此相的血管通透性增高与组胺有关;第二时相又称延迟性血管通透性反应,一般在30 min 以后发生,4 h 达到高峰,其不但发生在微静脉,而且发生在其他毛细血管段支部位,其严重程度和持续时间均大大超过第一时相变化,而且不受组胺拮抗剂的影响,故认为与其他化学介质有关。休克时内皮细胞的微丝发生收缩,从而裂缝扩大,体液外渗。烧伤休克时有许多因素参与,例如组胺,5?羟色胺及缓激肽生成增加,前列腺素生成增加;弹力蛋白酶、氧自由基及NO产生增组胺等,尤其是近年研究发现中性粒细胞释放的酰胺酶能引起血管通透性显著增高,导致中性粒细胞从血管床迁移至组织间隙,组织血流减少。 在各种体液因素直接作用下,微血管通透性明显增高,尤以毛细血管微静脉处特别明显,严重时发生渗漏现象, 称为“渗漏综合征”。烧伤后不仅会改变肾血管通透性,还可经巨噬细胞介导造成肺血管通透性增高,可见改善微血管通透性既有助于肾脏保护,又有助于其他组织器官的恢复。
随着基因工程技术的崛起和研究手段的进步,严重烧伤后肾组织的基因表达变化成为热点研究问题。Oberbauer等[9]通过肾缺血再灌注模型实验发现远曲肾小管与近曲肾小管在再灌注时,它们的凋亡水平不同,其中在远曲小管凋亡水平降低时Bcl?2、Bcl?xl的表达上升,而在近曲小管却相反,并有Bax基因表达 的下降 。p53是一个强有力的转录因子,它通过激活Bcl?2家族的促凋亡因子启动Fas依赖轴引起显著的细胞凋亡;这条通路最终通过激活caspase?3(共同通路)进入细胞凋亡的执行阶段,从而出现DNA断裂和细胞形态学变化等一系列细胞凋亡特征。肾脏缺血再灌注损伤发生时。HSP70(热休克蛋白)、HSP72和HSp90的MRNA表达迅速而短暂的增加,类似现象可见于心、肝、脑、肺等器官和组织。肾缺血再灌注1 h C?fos表达明显增强,3 h 达高峰,6 h 开始锐减;肾缺血再灌注1h bcL?2表达增强,6 h 达高峰,24 h 仍有较高表达。近来研究发现,单核细胞趋化蛋白?1(MCP?1)在肾、心等器官缺血再灌注中有不同程度的表达[10],其表达水平呈规律性变化,与再灌注呈明显的时间-进程(time?course)关系。再灌注1 h 即可观察到MCP?1m?RNA的表达,至4 h时达到峰值,之后,表达水平逐渐下降,至24 h时仍可维持在一定水平。Caspases参与肾脏缺血再灌注损伤。原发性缺血损伤时,MHCⅡ类抗原表达上调,使损伤器官的“免疫原性”增加,在无同种抗原组成的免疫反应的情况下,缺血再灌注损伤可产生新抗原暴露在机体免疫系统。缺血血管表达关键是引起T细胞和单核/巨嗜细胞活化的前炎症细胞因子、趋化因子和生长因子;IFN?r和TNF?α是潜在的MHCⅡ类抗原和B2的诱生者。肾脏缺血再灌注损伤早期,一些蛋白基因表达下降。如组蛋白在再灌注60 min 后表达下降,24 h 后表达上升、肾素mRNA也有类似情况。超氧化物歧化酶(SOD)于损伤后低水平抑制数。SOD基因在缺血再灌注损伤后表达下降表明,与促进增生性反应的基因表达上调相反。肾脏在经历了严重缺血后,肾脏优先使损伤组织增殖,修复损伤而不是加强抗氧化的保护机制,这表明肾脏本身的特异性。当然基因表达的研究尚处于起步阶段,特别是严重烧伤后复苏中的基因调节,仍需进一步探讨。