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标题: 需要造口手术治疗的疾病－直肠癌 [打印本页]

作者: chc5000 时间: 2007-6-23 17:18
标题: 需要造口手术治疗的疾病－直肠癌
需要造口手术治疗的疾病－直肠癌

上海第二军医大学附属长海医院　　傅传刚

　　与其它实质性脏器肿瘤不同的是，结直肠癌如果不能及时切除，最终大多会引起结肠梗阻，需要急症手术。因此对于诊断明确的结直肠癌，即使已经有远处转移，在预计其尚有较长的生存时间时也应做原发肿瘤切除。

病因

　　结直肠癌准确的发病原因尚不完全清楚，根据临床和流行病学调查一般认为与以下几方面有关：

　　1、饮食结构：流行病学研究显示结直肠癌的发生与经济状况、饮食结构有明显的联系。经济发达地区、饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低的地域和群体发病率明显高。饮食结构与结直肠癌发生之间的关系确切机理尚不完全清楚，一般认为可能与动物脂肪的代谢产物、细菌分解产物以及由于低纤维素饮食状态下，肠蠕动减慢，肠道的毒素吸收增加等因素有关。

　　国内外现象

　　2、结肠息肉：结肠息肉可分为腺瘤**肉、增生**肉、炎**肉和错构瘤**肉。根据息肉的组织学结构腺瘤**肉可分为绒毛状息肉和管状息肉；根据结肠息肉的多少及其遗传性，腺瘤**肉又可分为单发、多发和家族遗传**肉病。

　　3、结直肠慢性炎症：慢性溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病形成的肉芽肿等与结直肠癌的发生有直接的关系。其病程愈长，发生结直肠癌的可能性愈高，患病20年以上的溃疡性结肠炎患者结直肠癌的发生率约为20－40%。

　　4、遗传因素：除了家族**肉病或溃疡性结肠炎恶变的引起的结直肠癌患者外，在其他结直肠癌患者中，约有5－10%的患者有明显的家族肿瘤史，统称为遗传性非家族息肉病性结直肠癌（Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC），又称Lynch综合征。具体表现为：

　　(1) 家庭成员中有三人以上患有结直肠癌，其中两人以上为同一代；
　　(2) 至少相近的两代人均有发病；
　　(3) 其中至少有一人是在50岁以前诊断为结直肠癌。

　　研究发现绝大多数HNPCC患者是由于遗传性错配修复基因的突变引起。

　　

病理

　　根据肿瘤的大体形态，结直肠癌可分为三种类型

　　组织形态学，结直肠癌可分为腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌和鳞腺癌。其中约80%为腺癌，根据肿瘤细胞分化程度和有丝分裂情况，Broders将腺癌分为Ⅰ－Ⅳ 级：
　　Ⅰ级：高分化腺癌。低度恶性，约占腺癌的20%左右，其定义标准为在整个切片中75%以上的肿瘤上皮组织分化良好；
　　Ⅱ级：中分化腺癌。约占所有腺癌的60%，50－75%的肿瘤上皮组织分化良好，为中度恶性；
　　Ⅲ级：低分化腺癌。大部分肿瘤上皮组织分化差，仅有25－50%的肿瘤上皮组织分化良好；
　　Ⅳ：未分化癌，肿瘤内癌细胞弥漫成片，75%到接近100%以上的肿瘤细胞分化差，核异形明显，丧失腺管样结构。

　　粘液腺癌为腺癌中的一种特殊类型，约占结直肠癌的20%，多发于直肠和年轻的直肠癌患者。癌细胞分泌大量的粘液，粘液可在细胞外间质中或积聚在细胞内，胞浆内充满粘液，将细胞核挤向一边，整个细胞呈印戒状。该种类型恶性程度高，对放疗和化疗不敏感，预后差。

　　鳞状细胞癌和鳞腺癌在临床上比较少见。

病理分期

　　与其它许多实体瘤不同的是结直肠癌的预后与肿瘤的大小没有密切的联系，而与肿瘤侵犯肠壁的深度、肠壁周围以及远处系膜淋巴结的转移数量以及远处脏器是否有转移关系密切。为了对预后有更好的预测，许多人对结直肠癌的病理分期进行了设计，有的非常详尽，但过于繁琐；有的非常简单，但不够精细。目前，临床上使用最多的有Dukes分期、改良Dukes分期(Astler-Coller分期)和TNM分期三种。

　　病理分期与预后的关系：Dukes A的5年生存率可达90%；Dukes B降至60－80%；Dukes C为20－50%；Dukes D的5年生存率仅为5%左右。

扩散和转移

　　结直肠癌主要有以下四种扩散和转移方式：

　　1、直接浸润：
　　肿瘤组织由粘膜层向肠壁外生长，最终突破肠壁或浆膜直接侵犯结直肠周围脏器或组织，如膀胱、前列腺、**、骶尾骨、腹壁或小肠等。肿瘤组织同样可以沿肠壁的纵轴向近端或远端浸润生长和转移，但许多研究显示沿肠壁扩散近端一般不超过5cm，远端不超过3cm，这一点对于确定病变肠段的切除范围有重要意义。

　　2、淋巴转移：
　　在解剖学上，肠壁的粘膜肌层以下有淋巴管和淋巴小节的分布。因此，局限于粘膜上皮、未穿透粘膜肌层的原位癌不会发生淋巴转移。一旦肿瘤侵及粘膜下层癌细胞即可通过细胞外间隙进入淋巴管或癌灶直接侵入淋巴管引起淋巴结转移。结直肠癌发生转移的淋巴结主要有两大部分：一部分是肠壁周围淋巴结，包括肠壁脂肪垂及肠管周围脂肪组织内的淋巴结；另一部分是沿肿瘤发生部位肠管的供血血管走行的血管周围淋巴结。

　　3、血行转移：
　　最常见的血路转移途径是经过门静脉系统转移至肝脏，也是引起最终治疗失败和死亡的最主要原因之一。在所有结直肠癌患者中，约有30%的患者在疾病的诊治过程中出现肝脏转移，由于肝脏转移引起的死亡约占因结直肠癌死亡的50%以上。其它比较常见的转移部位为肺部，骨骼和脑部转移较少见。

　　4、种植转移：
　　常见的有腹腔内种植、肠腔内种植和切口种植转移三种形式。腹腔内种植或切口转移多见于晚期结直肠癌，肿瘤穿透肠壁，癌细胞散落到游离腹腔或切口内，在脏器表面或切口处形成结节状转移灶。肠腔内转移多见于肿瘤远端肠管，一般在远端肠管粘膜有创面时容易发生，也是吻合口复发的重要原因之一。

结直肠多原发癌

　　家族**肉病、结肠黑斑息肉病以及溃疡性结肠炎患者由于基础病变的弥漫性，发生癌肿时常为多发性。除这部分患者外，结直肠也是多发癌的常见部位，结直肠多原发癌可分为同时多发和异时多发。有研究显示同时患有大肠腺瘤**肉的大肠癌患者或已经患有大肠癌的患者其残余大肠再发生大肠癌的机会比正常人群要高3－5倍。

　　结直肠癌多原发癌应与结直肠癌肠腔内转移或复发相鉴别，其诊断应符合以下标准：

　　1、癌灶间应间隔有正常的肠壁。

　　2、肿瘤与正常粘膜之间应有由异型细胞或异型腺体构成的移行带，转移癌与原发癌的重要区别是没有该移行带。

　　3、每个癌灶均应为浸润性癌，不包括局限于粘膜层的原位癌。

　　4、需除外一个癌灶为另一个癌灶复发或转移而来。

　　5、不包括家族**肉病、溃疡性结肠炎以及其它结直肠息肉病患者发生的同时多原发癌。

临床表现

　　由于肿瘤部位和病程的不同，结直肠癌的临床表现也有较大差异，最常见的表现包括排便习惯改变和粪便性质改变、便血、贫血、腹部肿块、肠梗阻和体重减轻等。

　　1、右半结肠癌：
　　包括盲肠、升结肠和右半横结肠的癌肿。右半结肠的特点是肠腔直径大，肠壁薄，粪便呈稀糊状，肿瘤多为肿块型。由于上述特点右半结肠癌大多没有明显的早期临床表现，等到患者就诊时肿瘤大多已经长的比较大。常见的临床表现有大便习惯及大便的性状改变、慢性贫血、全身营养障碍、低热、腹痛及腹部包块等。

　　在右半结肠癌的患者中最常见的临床症状是右腹部肿块，约70%的患者在初诊时可以触及，其中约有30%的患者是由于发现右腹部肿块就诊，其比例明显高于左半结肠癌的患者。其原因一方面由于右半结肠癌多为肿块型，分化程度较高；另一方面右半结肠肠腔直径较大不易引起梗阻，早期又没有明显的临床症状，发现较晚。

　　右半结肠癌的引起肠梗阻比较少见。

　　2、左半结肠癌：
　　左半结肠的特点是肠腔小，粪便呈半固体状，肿瘤多为缩窄型，呈环形浸润性生长。常见的临床表现有大便次数增多，便血和低位大肠梗阻。

　　结肠梗阻在老年患者比较常见，梗阻发生前可以不伴有任何症状或者有便秘加重、大便变细、腹胀、腹痛或腹部不适等病史。

　　直肠癌：
　　最常见的临床表现是大便中有血，除非肿瘤发展到晚期或侵及肛管，一般不伴有**部的疼痛，常被误诊为内痔或其他**部疾病而延误及时的治疗。与内痔引起的便血相比，直肠癌引起的出血量一般较少，常位于粪便的表面或与粪便混合，多为鲜红色，并常伴有里急后重，大便次数增多，但较少伴有腹泻。晚期患者肿瘤侵犯骶骨可有骶尾部疼痛，肿瘤侵犯膀胱出现尿频、尿急等表现，同时可出现低位结肠梗阻的表现。

诊断

　　直肠指诊：
　　是诊断直肠癌最简便，也是最容易忽略的检查方法，在直肠癌患者中约有70%的中低位肿瘤在指诊可以触及的范围之内，即使位于直肠中上段的肿瘤，有时通过采取蹲位和增加腹压等方法也可以触及肿瘤的下缘或间接的触及肿瘤，或在指套上发现血迹，为进一步检查奠定基础。另外，通过直肠指诊还可以比较准确的了解肿瘤的部位、大小、范围、固定程度以及与周围脏器的关系等，从而对肿瘤是否能够被手术切除以及是否能够进行保肛手术等作出判断。因此，任何主诉有排便习惯改变、血便或肛周不适以及怀疑有直肠癌可能的患者均应进行认真的直肠指诊检查。

　　**镜和乙状结肠镜：
　　**镜可以对距肛缘10cm，乙状结肠镜可以对距肛缘25cm的病变进行直视下观察，并能取活检作病理学检查。典型直肠癌呈暗紫色或红色隆起，中央有坏死和溃疡。近年来，随着纤维结肠镜的广泛应用，硬式乙状结肠镜的应用已逐渐减少，但在基层医院仍是必不可少的检查方法。　

　　纤维结肠镜：
　　是目前诊断大肠内病变最有效、最安全和最可靠的检查方法，不但可以对病变的大小、范围做出判断，对全结肠的情况进行检查，对病变进行活检作病理检查，而且对比较小的病变可以直接进行摘除等治疗。对于比较小的病变还可以通过染色等方法对病变的良恶性作出判断。因此，在条件允许的情况下，所有的怀疑患有结直肠癌的患者均应进行纤维结肠镜检查，即使是通过直肠指诊或乙状结肠镜确诊为直肠癌的患者也应进行检查，以除外同时多发癌的可能。其缺点是有时对病变的定位不够准确，对检查者的技术要求比较高。　　

　　X线结肠气钡双重造影检查：
　　常规结肠钡剂灌肠检查对于诊断结直肠病变的敏感性较差，尤其是对于小于2cm的病变常有困难。结肠气钡双重可以大大提高结直肠病变的诊断率，其最大的优点是对病变的形态、范围和部位可以有很好的显示，但不能作病理检查，对病变不典型的患者仍需通过纤维肠镜进行活检明确诊断。

　　直肠腔内超声波检查：
　　对了解直肠癌的形状、范围、浸润深度、与邻近脏器的关系等有一定的帮助，可做为选择手术方式的参考依据。

　　盆腔CT和MR检查：
　　其作用与直肠腔内超声波相似，但更为准确，尤其是MR检查较直肠腔内超声或CT检查更加敏感和准确，并且可以留下客观的影像学治疗供随访对比观察或会诊使用，克服由于检查者经验不足引起误诊的机会。

　　血清癌胚抗原（CEA）检查：
　　CEA是一种肿瘤相关蛋白，最早发现于胰腺癌，后来发现结直肠癌也有较高的表达。血清CEA升高没有明显特异性，在胃肠道其它癌肿和某些消化道良性疾病也可以升高。在结直肠癌患者中，绝大多数早期患者血清CEA不升高，但伴有远处转移或术后复发的患者，血清CEA常明显升高，因此可做为术后随访的监测指标。

鉴别诊断

　　结直肠癌在初次就诊时的误诊率可达25-80%，其中最为常见的情况有：未经详细的病史询问和辅助检查草率地将伴有大便带血或肛周不适的患者诊断为内痔、混合痔或其它**部良性疾病，单纯的进行止血、消炎或行痔切除术；将伴有腹痛或腹部不适的患者诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石或胃十二指肠溃疡进行治疗；将伴有慢性贫血的患者诊断为特发性缺铁性贫血或其它原发性血液系统疾病进行补铁；将伴有右下腹痛的患者诊断为急性或慢性阑尾炎进行抗感染治疗甚至手术进行阑尾切除术。

　　因此，对于所有主诉腹部不适伴有大便习惯改变的患者，尤其是有慢性结直肠疾病或结直肠及其它脏器癌肿家族史，以及45岁以上的中老年患者均应认真的询问病史，必要时安排进一步的辅助检查。所有主诉大便带血的患者，不论是否有痔疮病史均应进行直肠指诊和**镜检查，即使直肠指诊或**镜检查没有发现直肠下端明显的肿物，但指套沾有血迹或发现直肠近端有血液流下，应安排纤维结肠镜或结肠气钡双重造影检查，除外近端肠管内肿瘤的可能。

　　另外，结直肠癌还需要与其他一些结直肠疾病相鉴别，包括溃疡性结肠炎、肉芽肿性结肠炎、缺血性结肠炎、克隆氏病、肠结核、大肠恶性淋巴瘤、大肠类癌、大肠脂肪瘤、大肠平滑肌瘤等，上述疾病虽然在临床表现上与结直肠癌有许多相似之处，但通过纤维结肠镜或结肠气钡双重造影一般不难进行鉴别。

治疗

　　结直肠癌首选手术治疗，其它包括化疗、放疗和免疫治疗等。与其它实质性脏器肿瘤不同的是，结直肠癌如果不能及时切除，最终大多会引起结肠梗阻，需要急症手术。因此对于诊断明确的结直肠癌，即使已经有远处转移，在预计其尚有较长的生存时间时也应做原发肿瘤切除，以避免梗阻和肿瘤出血，延长患者生命。

　　术前准备

　　(1) 肠道准备：传统的肠道准备
　　
　　近年来，随着高效广谱抗生素的使用以及术中无菌技术的提高，许多作者在临床上采用单次口服全胃肠道灌洗液的肠道准备方法，同时具体方法是：术前一天口服全消化道灌洗液（作者本人采用50%硫酸镁100ml术前一天下午口服，加服5%葡萄糖盐水和温水1500－2000ml），使全消化道内容物得以排空，手术麻醉诱导期静脉使用广谱抗生素。该方法的主要优点是使术前肠道准备时间由原来的三天缩短为一天，不需要术前对饮食的限制，同时避免了口服抗生素对正常肠道菌群和凝血机制的影响，由于不进行灌肠使护理工作量明显降低，也避免了反复插管对直肠和肛管的损伤。

　　术前准备过程中，对已伴有明显结肠梗阻的患者禁止使用泻药，否则容易诱发急性完全性肠梗阻；对伴有不全性结肠梗阻的患者可通过禁食、口服油类润滑剂等方法使肠内容物大部分排空后，再口服泻药进行肠道准备。

　　直肠癌或乙状结肠癌禁止使用灌肠法行肠道准备，以防灌肠导管损伤或挤压肿瘤引起扩散。

　　(2) 对伴有结肠梗阻的患者在条件许可的情况下，应首先纠正水、电解质紊乱及营养不良，再行手术。对伴有严重贫血的患者，术前应给予输血。

　　(3) 结直肠癌患者，尤其是老年患者伴有糖尿病的比较多，术前应注意对血糖和尿糖的监测以及对血糖的有效控制，术中定时监测血糖，必要时使用胰岛素。对血糖的控制一定要适度，许多患者术前虽然有糖尿病史，但由于肿瘤的原因进食已经在较长时间受到影响，加之术前的肠道准备，血糖已经较低，如果按平时剂量使用胰岛素很容易诱发低血糖。

　　(4) 升、降结肠癌肿瘤侵犯输尿管，预计可能同时切除者，术前一定要行肾功能和静脉肾盂造影检查，明确对侧肾脏功能正常。

　　(5) 女性直肠癌侵犯**后壁，预计行后盆腔清扫的患者，术前2天开始应行**冲洗。

　　手术治疗原则

　　结直肠癌的手术方式和切除范围应根据肿瘤的部位、疾病的程度（肿瘤浸润和转移的范围）以及是否伴有肠梗阻而定。早中期病变应作根治性手术，广泛切除病变肠管及区域淋巴结。已有局部广泛浸润或远处转移的患者，可行姑息性手术，改善症状，解除或预防梗阻。

　　术中应注意采用无瘤技术，先探查腹腔，了解肿瘤能否切除，有无多发性原发结直肠癌、远处转移灶以及其他并发症。手术操作应小心谨慎，不做不必要的触摸以防止医源性癌肿扩散。术中应早期结扎、切断病变肠段的血供，避免癌细胞脱落到门静脉系统或淋巴管内；结扎病变部位两端的肠管，防止肿瘤沿肠管在肠腔内转移。确定切除范围后，先游离正常肠管部分，最后游离病变部位的肠管。

　　(1) 右半结肠癌：切除范围包括末端回肠10－20cm、盲肠、升结肠、横结肠的右半部分及附着的大网膜以及相应的系膜和血管。
　　(2) 横结肠癌：切除范围包括大网膜、横结肠及其系膜以及部分升结肠和降结肠。结肠中动脉应在血管根部结扎并清除第三站淋巴结，左结肠动脉应根据病变情况进行处理。
　　(3) 降结肠癌：切除范围包括横结肠的左半部分及附着的大网膜、降结肠和部分乙状结肠。血管的处理应包括结肠中动脉的左支以及左结肠动脉，对于比较晚期的肿瘤可行扩大的左半结肠切除，在结肠中动脉根部和肠系膜下动脉根部结扎切断。
　　(4) 乙状结肠癌：切除范围包括乙状结肠、部分直肠和降结肠，在肠系膜下动脉的根部结扎切断血管。
　　(5) 直肠癌：直肠癌手术涉及能否保留**的问题，方法的选择需根据病灶距肛缘距离、肿瘤病理分期、肿瘤大小、肿瘤的分化程度以及患者的全身情况而定。在满足肿瘤切除要求的前提下，应力争保留**及其功能，避免结肠造口。常用的手术方法有：

　　经腹会阴联合切除术　　经腹前切除术　　姑息性手术

　　辅助治疗

　　化疗主要用于手术切除后预防复发和治疗未切净的残余癌，常用药物有5－氟脲嘧啶和丝裂霉素，常用的给药途径有口服、周围静脉和门静脉置管等。

　　放疗主要用于Dukes B、C期的直肠癌的术前肿瘤照射，可使瘤体缩小，提高肿瘤的切除率，降低术后的局部复发率，提高患者的生存率，少数患者肿瘤可以完全消失。也可用于少数未能切除赶紧的局部晚期肿瘤、局部复发不能再次手术或局部晚期无法手术的患者。术前放疗剂量一般为30Gy，术后放疗或无法手术的肿瘤的放疗剂量一般为50－60Gy。

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