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标题: 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗 [打印本页]

作者: yousaicong 时间: 2007-6-9 14:44
标题: 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗
【摘要】　卵巢恶性生殖细胞肿瘤在全部卵巢恶性肿瘤中不足5%，主要包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌、原发性绒癌以及混合性生殖细胞肿瘤，其中前3者最常见。它们好发于年轻妇女甚至**，恶性程度高，生长迅速，预后差。传统的治疗方法为全子宫加双附件切除，术后即使获得痊愈，却因此丧失生育能力。自20世纪70年代以来，开始应用有效的联合化疗方法，可保留年轻患者的生育及卵巢功能。目前对此类肿瘤均采用手术联合化疗(放疗)的综合治疗。

1　手　术

1.1　卵巢恶性肿瘤的治疗方法以手术为主，配合化疗，即使是较晚期，只要有手术指征应尽量手术。术中尽可能切除原发灶和转移瘤，最大限度地减瘤。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的肿瘤细胞减灭术不同于卵巢上皮性癌，切除原发肿瘤及大块转移灶是必要的，即使留下少量残存癌组织，术后可行有效而敏感的化疗。手术不要伤及脏器的完整性，不宜给患者带来过多的创伤。由于年龄因素，现在手术趋于保守，对无生育要求的年轻患者要考虑保留其内分泌功能［1］。Bakri等［2］强调这类手术只适用于Ia期病例。现在学者们认为，临床期别并不能作为盆腔脏器去留的依据。即使是晚期，只要对侧卵巢、子宫未受侵也仍可保留生育功能［3］。行保留生育功能手术的理由是：(1)此类肿瘤仅累及单侧附件；(2)盆腔复发少见，很少累及子宫及对侧卵巢；(3)对化疗极度敏感；(4)卵巢恶性生殖细胞肿瘤有特异性的肿瘤标志物，如甲胎球蛋白(AFP)、绒毛膜**(hCG)，敏感性高，可用以病情监测［4，5］。因此，基本的手术范围为单侧附件切除(包括卵巢原发肿瘤)、盆腹腔种植瘤、大网膜、阑尾切除及盆腔淋巴结清扫。
1.2　无性细胞瘤双侧卵巢的受累率为10%～15%，这些双侧肿瘤中有一部分大体外观为单侧肿瘤，只是通过切开对侧卵巢探查时才发现对侧卵巢中有极小肿瘤。回顾性研究表明，局限在单侧的无性细胞瘤行单侧附件切除与双侧附件切除(不论子宫切除与否)两者预后无明显差别［6，7］。Schwartz报道双侧无性细胞瘤4例，仅切除1侧附件，术后化疗3例效果很好，保留了生育功能；另1例在术后33个月于妊娠期发现对侧卵巢无性细胞瘤。他认为，如果对侧卵巢瘤很小，患者切盼生育，在能严密随访前提下也可考虑单侧附件切除。术中是否探查对侧卵巢现尚有争议。Gershenson［7］认为，探查对侧卵巢会影响卵巢功能或引起粘连而不孕，尤其是楔形切除可机械性地损伤卵巢，故仔细目检即可。北京协和医院对保留1侧卵巢的患者均行对侧卵巢剖开探查，研究表明，似乎剖开探查对受孕功能影响不大。另外，单纯无性细胞瘤和含无性细胞瘤成分的混合类肿瘤患者在术中目检对侧卵巢正常者，20%有隐蔽癌灶。因此应常规行对侧卵巢活检，避免盲目治疗。
1.3　卵巢恶性生殖细胞肿瘤与卵巢上皮癌一样，大网膜是腹腔内最早转移的部位，其转移率为37%～71%，这种转移通常是摸不出来的，切除大网膜有利于手术分期，故应常规切除大网膜［9］。
1.4　由于无性细胞瘤淋巴转移率较高，故应常规清扫盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。对于内胚窦瘤及未成熟畸胎瘤，均应清扫淋巴结。
1.5　阑尾切除术已成为卵巢肿瘤细胞减灭术的组成部分之一。张国楠［10］认为，阑尾不是早期卵巢癌的首先转移部位，是与卵巢癌的解剖部位邻近，肿瘤直接浸润所致。因此对卵巢恶性生殖细胞肿瘤手术中阑尾的处理可以参照卵巢上皮性癌，常规切除阑尾，以期减少术后残留病灶及发现可能存在的亚临床转移病变。
1.6　与无性细胞瘤及内胚窦瘤比较，卵巢未成熟畸胎瘤复发率高，但它具有自未成熟向成熟转化的特点［11］，认识肿瘤良性转化的生物规律，可增加手术切除肿瘤的信心，应尽量创造手术机会，反复切除复发的肿瘤是延长生命的关键。

2　化　疗

2.1　化学治疗已成为卵巢恶性肿瘤综合治疗的主要手段之一　根据化疗时间可分为术前化疗、术后化疗。对晚期患者采用术前化疗可改善一般情况，争取手术时间，控制、缩小、局限瘤体，减轻粘连，从而有利于手术治疗。术后化疗可以彻底消灭亚临床的癌细胞或术后残存的癌组织，起到全身治疗作用。由于化疗有很高的疗效，使卵巢恶性生殖细胞肿瘤这类堪称女性生殖系统最凶险的肿瘤变为当前最容易治愈的恶性肿瘤之一。
2.2　化疗原则　及时、有效、足量、联合。化疗的演变大致经历3个阶段：VAC(长春新碱、更生霉素、环磷酰胺)、PVB(顺铂、长春新碱、博莱霉素)及BEP(博莱霉素、VP-16、顺铂)［12］。总疗程为4～6个，持续0.5～1年。大量临床实践证明，VAC化疗方案虽然副反应较小但对Ⅱ、Ⅲ期患者疗效较差，Warne［13］认为，VAC方案中的环磷酰胺可能具有杀伤始基卵泡中生殖细胞的作用，引起卵巢功能失调，故现在已少用。PVB方案疗效远远大于VAC方案，而且可以起到挽救治疗的效果，但其化疗副反应比VAC方案重。BEP与PVB方案疗效近似，但毒性较低，而且对晚期及复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤也有很好的疗效［14，15］。目前，美国**卫生研究院(NIH)与欧洲15个国家均推荐BEP方案为卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标准化疗方案［16］。美国Anderson医院发现［17，18］，BEP治疗恶性生殖细胞肿瘤能使96%患者获得持续性缓解，证明该方案有很好的疗效。
2.3　化疗药物的给药途径　常用全身给药(口服、肌注和静注)。为提高药物在肿瘤中的浓度，减轻药物副反应及根据患者的情况，可有针对性地选用腹腔内和盆腔动脉灌注等给药方法。术前腹腔化疗可消灭或抑制生长旺盛的瘤细胞，使腹水减少，肿瘤缩小，有利手术进行。术后腹腔化疗，期望消灭腹盆腔内的残留瘤细胞，减少复发率。对已发生盆腔扩散转移者，采用盆腔动脉灌注抗癌药，可使药物在盆腔浓度增高，加强化疗效果。术前应用可缩小肿瘤，为手术创造条件。术后应用有利于消灭残留肿瘤组织［19］。
2.4　化疗的毒副反应　是影响化疗效果的重要因素之一。卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗采用PVB或BEP方案已得到公认。PVB化疗的毒副反应较重，血象下降较多，博莱霉素(可用国产的平阳霉素代替)产生的肺毒性及顺铂造成的肾毒性虽不常见，但一旦发生，有可能很严重甚至造成死亡。顺铂的过敏反应罕见，Zweizig［20］报道顺铂过敏反应致死1例，故治疗过程中应对患者进行细致的监测观察，包括生命体征、血象、血清肌酐，胸片及肺功能检查等。

3　放　疗

　　无性细胞瘤是对放射线高度敏感及放疗可治愈的肿瘤。长期以来采用术后放疗，但放疗破坏了生育功能。因此，鉴于BEP化疗对无性细胞瘤的高效作用［17，21］，对需保留生育机能的患者以选用化疗为宜。化疗现已逐步取代放疗。另外，放疗对术后化疗后复发的无性细胞瘤有一定疗效，可以参考应用。

4　小　结

　　卵巢恶性生殖细胞肿瘤是一组恶性程度高而预后较好的肿瘤，由于患者多是年轻妇女，甚至是**，故正确处理非常重要。采取保守性手术，术后及时辅以足量有效的联合化疗，严格掌握用药时间及剂量，争取治愈并保留生育功能是可能的。

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