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标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
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作者:
车前子
时间:
2007-4-4 18:20
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物，作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药，在临床广泛应用，特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。回顾性总结甘露醇在神经学科疾病中的使用情况，提出临床应用中的一些误区，谈谈自己的用药经验。
1.1 甘露醇的应用误区：⑴只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。⑵不了解颅内压，甘露醇用量过大。⑶甘露醇用时过长。⑷甘露醇静点，越快越好。⑸脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。⑹甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。
1.1.1 就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）[1]。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关[2]。
1.1.2 甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防止脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果[3]。
1.1.3 甘露醇用时过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）[4]；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
1.1.4 甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害[5]。
1.1.5 甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为<!--HAODF:8:tangniaobing-->糖尿病<!--HAODF:/8:tangniaobing-->患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂[6]。
1.2 甘露醇临床应用经验:20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后
10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。输入速度以10ml/min～15ml/min为宜。
1.2.1 甘露醇应用注意点：静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰，肺水肿，颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。
1.2.2 甘露醇静点要求[7]:静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易**局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。
1.2.3 甘露醇临床应用指导[7]:最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压（ICP）正常成人为0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg），儿童为0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义：①量化监测颅内压。②了解颅内压容积代偿能力。③早期发现颅内病变，早期予以处理。④监测脑灌注压（CPP）与脑血流量（CBF）：CPP=平均动脉压（MSAP）－平均颅内压（MICP）；CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。当ICP＞5.3kpa，CPP＜6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min～8min可能进入植物生存状态甚至死亡。⑤指导治疗。调整脱水剂、血管解痉剂等用量。⑥提高疗效，降低死亡率。⑦判断预后。
1.2.4 临床颅内压简易判断方法：⑴急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视**水肿，视**水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。⑵甘露醇应用后10min～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。⑶下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。⑸血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。⑹静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。
1.3 甘露醇静点护理问题及措施:⑴如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。⑵避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。⑶心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用（开颅手术时除外），因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。⑷大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。⑸可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。
1.3.1 神经科病人甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位，进行静脉穿刺。
1.3.2 输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过24h多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。
1.3.3 甘露醇的规范使用，引起急性肾功能衰竭临床发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、肾功能，能及时发现肾功能损害，维持水电解质平衡，联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透折治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。
[
本帖最后由 zh9898 于 2008-12-28 19:11 编辑
]
作者:
ljx610
时间:
2007-4-7 10:50
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
:lol:
作者:
889966299
时间:
2007-4-10 21:42
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
不错哟!!
作者:
治病良医
时间:
2007-4-13 21:17
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
不错谢谢
:handshake :handshake
作者:
dcflyfish
时间:
2007-4-16 16:06
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
:handshake 很有了解意义!!
多谢~~~
作者:
tory1981
时间:
2007-5-4 22:15
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
:victory: :victory: :victory: :victory:
作者:
rlx64
时间:
2007-5-4 23:12
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
不错:handshake
作者:
外科一生
时间:
2007-5-7 21:41
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
好的，学习学习
作者:
孙明杰
时间:
2007-5-7 23:00
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
支持 对我很有帮助 谢谢
作者:
naoyaoluo
时间:
2007-12-14 01:12
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
支持 对我很有帮助 谢谢
作者:
stereophil
时间:
2007-12-18 19:56
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
学习
作者:
郑自远
时间:
2007-12-21 01:12
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
谢谢 真是受益匪浅呀 感谢:victory:
作者:
whlyx1314
时间:
2007-12-22 19:20
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
顶了,不错,:handshake
作者:
一脸坏笑
时间:
2007-12-22 22:18
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
很有了解意义
作者:
rolarly
时间:
2007-12-24 13:31
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
做笔记了。
好经验啊，支持楼主发帖，顶你 。
作者:
ndh593
时间:
2007-12-24 20:14
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
好内容，值得学习，xiexie
作者:
青岛001
时间:
2007-12-25 14:18
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
支持 对我很有帮助
谢谢
作者:
cml5945
时间:
2007-12-25 23:30
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
在基层很难做到!
作者:
zxichong
时间:
2007-12-29 09:28
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
谢谢了
又多了一点安全了
哈哈！！！！
谢谢
作者:
zktk
时间:
2007-12-29 10:58
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
谢谢,分享
作者:
lvheli
时间:
2008-1-6 20:41
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
:victory: :victory:
作者:
qdcyyty
时间:
2008-1-13 12:09
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
好:victory: :victory: :victory: :handshake
作者:
死神的帮凶
时间:
2008-1-15 14:55
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
多谢了 受益匪浅
作者:
我爱大圆白菜
时间:
2008-1-17 18:00
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
好！谢谢！很有帮助！
作者:
谭年喜
时间:
2008-1-19 17:18
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
:victory:
作者:
午夜的咖啡
时间:
2008-1-19 19:33
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
好东西,学习学习
作者:
ztt90
时间:
2008-2-15 22:07
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
有同感啊,谢谢整理!!
作者:
雾里看松
时间:
2008-2-16 12:24
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
:handshake 受益匪浅
谢谢
作者:
bilyd
时间:
2008-3-29 11:37
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
感觉还是挺实用的!
作者:
caoyifeng120
时间:
2008-4-1 16:08
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
比较系统,多谢了:P
作者:
mh563
时间:
2008-5-6 21:15
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
不知是不是权威的文章..
作者:
zhanglin82819
时间:
2008-5-11 10:12
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
很好 对我的学习很有帮助
作者:
柳叶狂刀
时间:
2008-6-10 21:59
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
很多东西都好，就是有2点
前面述甘露醇静滴会引起血糖增高，后面又说临床应用不会引起血糖增高，可以作为甜味剂，是说静脉用会引起血糖高而口服不会吗？
还有，我记得甘露醇好像是降颅内压快，但是时间不长吧，相对甘油果糖好像持久些。
个人拙见，如果不对请见谅，楼主的帖子还是让我受益匪浅的。
作者:
qiuyin366
时间:
2008-7-9 21:10
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
谢谢！这下可以规范正确使用甘露醇了！呵呵呵:)
作者:
zyj99887766
时间:
2008-10-11 22:17
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
到底会不会引起血糖增高？希望有权威观点。
作者:
一切为了分数
时间:
2008-12-30 15:06
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
不过氨茶碱及维生素C应按什么比例来加,谢谢!
作者:
杨远烽
时间:
2008-12-30 18:00
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
更深刻的认识了甘露醇的利弊。
作者:
湖敏
时间:
2009-1-28 21:34
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效
作者:
lvjia163
时间:
2009-2-3 16:19
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
很全面，对神经外科医生有很好的指导意义
作者:
清爽一夏
时间:
2009-7-4 00:53
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
太好了，谢谢啦
作者:
laozhu13579
时间:
2009-7-6 01:38
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
受益匪浅啊,谢谢楼主!
作者:
鹿克华大夫
时间:
2009-7-7 15:10
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
应用甘露醇时注意补充液体，注意电解质，特别是钾钠问题
作者:
NNjie159
时间:
2009-7-8 19:13
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
前面述甘露醇静滴会引起血糖增高，那是甘露醇的应用误区里说的。
作者:
NNjie159
时间:
2009-7-8 19:26
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
误区中倒是大部分能注意到，就是1点，静滴速度，目前基本都是全速静滴。
向大家交流1点：静滴甘露醇可能导致急性肾功能衰竭，很少数患者几天内及出现急性<!--HAODF:8:shengongnengshuaijie-->肾功能衰竭<!--HAODF:/8:shengongnengshuaijie-->。有研究表明，半量甘露醇即可达到全量甘露醇脱水作用。
为减少肾功能衰竭，同时达到脱水降颅压作用；
建议：20%甘露醇150ml+**注射液20ml；协同脱水降颅压，同时保护肾脏功能，减少肾脏急性肾衰竭机率。
作者:
NNjie159
时间:
2009-7-8 19:29
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
以上大家多多指正，供大家讨论！
作者:
pandadoctor
时间:
2009-7-12 18:25
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
很有了解意义!!
多谢~~~
作者:
色桃子
时间:
2009-8-2 22:29
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
这个甘露醇的应用是个大学问啊:)
作者:
bjling
时间:
2009-8-3 13:39
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
鲜花奉上.
作者:
宁波山哥
时间:
2009-8-3 21:38
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
甘露醇在肿瘤病人和创伤病人中使用是不一样的.国外在颅压监护下使用,只有高于一定数值才用.国内在经验下使用,还在脑肿瘤的一些经验下使用,当然很多的滥用.但在药典的压迫下,现在所有的脑外科医生其实实在巨大的法律危险下行医.10年前.我科每年都有几个甘露醇使用后肾脏衰竭的.近10年改为半量, 每公斤体重0.5克每次,基本上没有见过肾脏衰竭的,患者的 预后也不差.再最近几年,甘露醇的官司打了之后,我们甘露醇的用量下降了一半都不止.我很多早期都使用速尿了,除非他已经稳定2-3天或快脑疝了.江基荛教授应该是在去年的中华神经外科上写过一篇甘露醇应用的文章,主要是指导没有颅内压监护的医院的,我觉的值得一读.剩下的就是这篇甘露醇应用指南写的最为详细和实用.贡献给大家.
顺便说一句
颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外),这在1995年的药典上是这么写的.2000年版的药典(开颅手术除外)这括号里的字也去掉了
甘露醇应用指南(转贴）
以下是临床甘露醇应用指南，希望对大家有点帮助。甘露醇做临床上为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有<!--HAODF:8:tangniaobing-->糖尿病<!--HAODF:/8:tangniaobing-->的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床[。 甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症： ⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 ⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 ⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。其脱水剂的应用原则是： (1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用**10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视**水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 (5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等总 结 1：用药时机 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。 对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。 随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。 对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。2：滴速问题 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。3：用量问题 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点: 1使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用***犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。 2有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的 用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间4：使用多长时间 一般7±3天，个别严重者14±3天5：甘露醇的反跳机理及防范措施 甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。
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本帖最后由 宁波山哥 于 2009-8-3 21:44 编辑
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作者:
dboy
时间:
2009-8-8 20:48
标题:
甘露醇的临床应用误区及经验
很有了解意义!!
多谢~~~
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