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标题: 【原创】上腹不适1月余，进行性腹胀3天 [打印本页]

作者: 文明的杏林小子 时间: 2006-12-28 13:36
标题: 【原创】上腹不适1月余，进行性腹胀3天
患者，男，37岁，已婚，农民。
      因“上腹不适1月余，进行性腹胀3天”入院。
      患者于一个多月前无明显诱因出现上腹不适感，因为既往有乙肝而怀疑是肝脏疾病所致，多次在当地医院进行了肝脏B超检查，未发现异常，之后一直按照“胃病”接受中医治疗，具体用药不详。于3天前感腹胀，餐后为甚，进行性加重。食欲一直很好，因为进食后腹胀加重才不敢多食。自认为胃病未控制而来我院进一步治疗，门诊彩超提示“肝硬化，大量腹水，胆囊壁增厚，脾稍大”，随以“慢性乙型肝炎，肝硬化失代偿期”收住院。
      既往于4年前发现“乙肝大三阳”，此后一直间断在一位老中医处接受中药治疗，自我感觉良好。于一年前开始时常感觉上腹不适，一直当胃病治疗。无其他疾病史。

      体格检查：T36 BP105/75MMHG P78 R20 神志清楚，精神可，皮肤及巩膜未见明显黄染。腹部膨隆，移动性浊音阳性。因腹胀导致腹壁绷紧，无法做肝脾检查。余无异常。

         门诊资料：彩超见上。肝功能：谷丙和谷草一个达500多，一个达300多。胆红素17.89 ，总蛋白68 白蛋白  34

         提问：仅仅根据以上资料
                     1、诊断？鉴别诊断？
                     2、进一步辅助检查？
                     3、治疗方案？注意事项？

         入院3日，经过护肝，补充白蛋白，利尿，腹水已经明显好转，病人出现脐部疼痛（局限于肚脐本身，考虑脐疝），并告知不用利尿药就没什么尿，追问病史，诉在入院前一天开始即已经出现少尿。考虑“肝肾综合征”。此时，您又该补充那些检查？做出什么处理？

[ 本帖最后由文明的杏林小子于 2006-12-28 13:54 编辑 ]

作者: daixi2006 时间: 2006-12-28 15:27
我来说几点个看法。
1。患者，男性，发现乙肝病毒携带4年。
2。以上腹不适，腹胀为主要特点，时间约一个月。
3。检查：大量腹水，肝硬化，肝功能受损。但是蛋白基本正常。
考虑：1，肝硬化失代偿期2，肝肾综合征。
鉴别：肝癌？门静脉癌栓？
建议查：AFP，肾功能，电解质，血气分析。上腹部CT，特别注意门静脉，因为患者短时间内就出现大量腹水，而且总蛋白，白蛋白均不低。
维护好肝肾功能，防止水电解质酸碱失衡。

作者: 清茶 时间: 2006-12-31 11:25
期待大家讨论。

作者: 文明的杏林小子 时间: 2006-12-31 14:00
患者经过护肝，补充2瓶白蛋白，利尿（速尿20毫克 BID）3天后复查，B超显示：腹水有前后径83MM减为34MM。肝功能显示：谷丙200多，谷草100多。总蛋白和白蛋白同前。电解质：钠偏高158，氯偏低78。肾功：BUN7.8 cr 133。
病人自我感觉良好。食欲很好。唯一的问题是，不用速尿就没有尿。前天24小时尿量2300ML。昨天加用小剂量多巴胺促进肾血液循环，把速尿减为一日一次，病人即出现无尿，腹胀。今天继续给予速尿BID的用法。
大家分析一下，在肝功能和腹水情况良好的情况下，为什么会出现肾小球滤过下降？该采取什么新的方案呢？

[ 本帖最后由文明的杏林小子于 2006-12-31 14:03 编辑 ]

作者: 后来后来 时间: 2006-12-31 20:33
综上所述：
诊断：1、乙肝后肝硬化失代偿期
   2、肝肾综合症
   3、电解质紊乱
鉴别诊断：1、原发性肝癌
      2、继发性胆汁性肝硬化
      3、门静脉高压
               癌栓？
               压迫？
检查：1、血常规，失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢进时，白细胞和血小板计数减少。
   2、尿常规，黄疸时出现胆红素，并有尿胆原增加。有时见到蛋白、管型和血尿。
   3、肝功试验
   4、腹水检查，排除继发各种原因的腹膜炎。腹水呈血性应高度怀疑癌变。疑诊自发性腹膜炎时作腹水细菌培养，提高阳性率。
   5、肝穿刺活检

作者: 后来后来 时间: 2006-12-31 20:41
1、新法治疗腹水：颈静脉肝内门体分流术。
此法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植之前的门静脉高压患者。
2、腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好办法。有感染的腹水不能回输

作者: 善姬 时间: 2006-12-31 22:13
肝肾综合征（hepatorenal syndrome HRS）:是严重肝病患者发生的功能性急性肾功能衰竭，其最大的特点是尽管肾功能严重减退，但是不存在急性肾小管坏死或其他病理学异常，或仅有与肾功能损害不成正比的轻微病理损害。
      肝肾综合征的病理生理特点是肾脏血管收缩，随着疾病的进展，极度的动脉充盈低下，**血管收缩系统最大限度的被激活，而此时肾脏舒血管物质逐渐减少，不足以维持必需的肾脏灌注，等等原因造成的恶性循环，最后导致GFR显著下降，发展成肝肾综合征。
      肝肾综合征临床过程凶险，病死率高，预防其发生有重要的现实意义，主要措施包括：保护肝功能，防止出现恶化，防止和纠正能引起肝肾综合征的诱因，如避免大量使用利尿剂，放腹水，积极处理上消化道大出血，控制肝昏迷，治疗感染，纠正水电解质平衡紊乱。尤其是对自发性腹膜炎的治疗更为重要，现主张积极抗感染的同时，静脉大量输注白蛋白，诊断初给予1.5g/kg,48小时后1g/kg,其主要作用是防止感染其间动脉充盈不足和由此引起或加重缩血管系统的激活.
      目前治疗肝肾综合征唯一针对发病机制的有效方法是使用缩血管药物,包括血管加压素拟似药物(三甘氨酸基赖氨酸加压素)和a肾上腺激动剂(去甲肾上腺素和盐酸米多君)
         颈静脉肝内门体分流术:此法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植之前的门静脉高压患者。
腹水浓缩回输 :是治疗难治性腹水的较好办法。有感染的腹水不能回输

[ 本帖最后由善姬于 2006-12-31 22:19 编辑 ]

作者: lb7221600 时间: 2007-1-1 10:34
感觉楼上和书上说的一样~~~:victory:

作者: 文明的杏林小子 时间: 2007-1-2 21:21

原帖由 后来后来 于 2006-12-31 20:33 发表
综上所述：
诊断：1、乙肝后肝硬化失代偿期
   2、肝肾综合症
   3、电解质紊乱
鉴别诊断：1、原发性肝癌
      2、继发性胆汁性肝硬化
      3、门静脉高压
               癌栓？
...

回答得实在是精彩之至！鲜花送上！

作者: 文明的杏林小子 时间: 2007-1-31 09:57
该患者经过治疗后，酶降低了，原本不高的黄疸反而升高了，白蛋白还是不够高，感觉很异常，转往上级医院后，确诊为肝癌．一直接受抗癌治疗．
　　每天静脉点滴＂艾迪注射液＂４０毫升，另加一副中药．自我感觉良好，效果看起来还不错．现在还在继续用药．

作者: belovedht 时间: 2007-1-31 10:11
门诊彩超就只诊断肝硬化？
如果是这么小的肝癌，会有这么严重的症状？

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