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标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新） [打印本页]
作者: xzh81302372    时间: 2006-11-28 22:36
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
首先说明一下，本人是一小医院的小医生，这次发帖一来是想把自己工作中经历和大家一同分享，也算请教。
二来吗，
呵呵，是想加点儿分。
前几天晚上值班，11pm收一病人，女，71岁。因“突发复视，言语不清二小时”来我院急诊。急诊行
CT检查后示：右侧基度节梗塞。以脑梗塞收住入院。

入院检体：神清，言语不清。T 36.8 R 20bpm BP150/65mmHg
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，项软无抵抗，心肺正常腹无异常。
双侧肢体正常，肌张力正常。病理症未引出。

诊断为：脑梗塞

治疗如下：
Asprin 0.1 po QM（阿斯匹林）
seblium 10mg po hs（西比灵）

0.9%NS+salvia.co 20ml（丹参）

Ringer's500
vit c 3.0
vit b6 0.2
Aspaxa 10ml（门冬氨酸钾镁）

Dextran 500（低分子右旋糖甘）

0.9%NS250ml
血塞通400mg

补充一下：还用了甘露醇125ml  VD  bid


于凌晨4AM家属诉患者唤之不应，检看患者，呼之不应，双眼凝视，左侧瞳孔散大固定，对光反射消失，
左（应该是右，笔误）侧瞳孔对光反射存在，项抵抗。当时第一感觉就是<!--HAODF:8:naoshan-->脑疝<!--HAODF:/8:naoshan-->形成。
处理如下：20％Mannitol 250 加压滴注 Lasix 20mg iv DXM 10mg iv
大约10分钟后患者逐渐好转，散大的瞳孔慢慢恢复，对光反射也逐渐灵敏。患者较烦躁，给予冬眠合剂肌注
后安静入睡

早上查房时患者神清，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，项软，双侧肢体肌力正常。

个人觉得一切都还不错，可是后来的结果却大出我意料…………

请允许我先卖个关子，后面的情况以后再说。

如果那天换作是你，你会如何处理这个病人呢，看看你会不会犯和我一样的错误。


首先感谢各位站友的热心参与，从大家的帖子里我学到了很多的东西。
还是先来说说病人人吧。
这个病人是有糖尿病史的，血糖地直控制在5-7之间。


第二天，病人一般情况均可，言语清楚，无复视，检体无异常。

个人觉得很奇怪，打电话到CT室，请CT室文任看一下CT片，约五分钟后打电话回复：未见异常。当时就没有了
头绪。TIA？感觉不会那晚的症状吧。入院后的大面积梗塞？为什么第二天跟个没事儿人似的？脑出血？
患者第二天的情况不支持。有没有可能是低血糖？

中中午快下班时，特检回报：血糖：2.3mmol/L  K 稍低  BUN  CR  TG TC HDl-C 均低。
后来病人老伴反映了一个情况：前几天病人有点儿拉肚子，在家用了“饥饿疗法”就是不吃东西，但是降
糖药没停。病人***时是由子女送来，不知道这个情况，也就没说。

以前低血糖的碰到过不少，象这个病人这种情况还是头一次。那天晚上在抢救的时候，也没有往那方面考虑，
病人脱险，个人觉得还是归功于10MG地米。

后来要求患者再估一下CT，患者以感觉很好拒绝，第二天下午就出院了。

后来在出院时下了如下诊断：低血糖症
                          TIA？


这件事给我了深刻的教训：1，不要过分的相信辅检结果。要有 自己的判断。
                         2，要仔细的访问病史，该做的检查一定要做，不分什么时候。（当时怕麻烦
                        化验室的同志，所以没开检查）
                       3，要加强学习


再想请教：低血糖会出现该患者的情况吗？哪位如能发一些关于低血糖和知识下来在下不胜感激
神经是我学的最差的，不知有没有人愿意发一些相知识上来，特别是临床症状和大脑病变位置相对应
的知识。


[ 本帖最后由 xzh81302372 于 2006-11-30 21:21 编辑 ]
作者: 猪猪爱小猪    时间: 2006-11-28 23:02
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
突发复视，言语不清二小时,梗塞2小时内急诊行
CT检查不可能明确诊断
作者: 纳言    时间: 2006-11-29 10:49
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
呵呵，我英文不好，看不懂处方，还是用汉字好，一目了然、打字也方便，便于基层医生学习。
作者: liuqingjuniiyi    时间: 2006-11-29 11:20
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
第二天还应再复查个CT，会不会伴有出血？
作者: 刘延红大夫    时间: 2006-11-29 12:39
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
期待　楼主　继续．．．．．．．．．
作者: 开心军医    时间: 2006-11-29 14:54
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
既然以脑梗塞收住入院。但入院检体：神清，言语不清。T 36.8 R 20bpm BP150/65mmHg双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，项软无抵抗，心肺正常腹无异常。 双侧肢体正常，肌张力正常。病理症未引出。与常理不符。再者发病2小时，CT检查难以明确诊断。会不会以前的病灶？

夜间发病，使用降颅压、利尿后渐好转，也比较奇怪。既然让猜，那我猜猜会不会是<!--HAODF:8:tangniaobing-->糖尿病<!--HAODF:/8:tangniaobing-->呀？呵呵，经常夜间发病。
作者: 朱军青    时间: 2006-11-29 16:52
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
于凌晨4AM家属诉患者唤之不应，检看患者，呼之不应，双眼凝视，左侧瞳孔散大固定，对光反射消失，
左侧瞳孔对光反射存在，项抵抗。当时第一感觉就是<!--HAODF:8:naoshan-->脑疝<!--HAODF:/8:naoshan-->形成。

上面这几句话我看不懂::o

[ 本帖最后由 朱军青 于 2006-11-29 16:54 编辑 ]
作者: xzh81302372    时间: 2006-11-30 13:23
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
我已经把有笔误的地主改了过来
还有版主为什么不加分啊
作者: 过眼云烟    时间: 2006-11-30 14:13
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
在没有结论之前要求加分太高了吧。
个人同意军医意见，患者可能糖尿病。
首先如果诊断脑血管意外患者不应该输液太多，在不明原因的情况下最好别用低分子右旋糖苷。
作者: 丹凡    时间: 2006-11-30 14:22
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
猜猜看1.脑干少量出血。
            2.同意楼上两位的糖尿病
作者: lhg    时间: 2006-11-30 15:44
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
本人同意10楼意见 谢谢
作者: xzh81302372    时间: 2006-11-30 21:27
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
原帖由 过眼云烟 于 2006-11-30 14:13 发表
在没有结论之前要求加分太高了吧。
个人同意军医意见，患者可能糖尿病。
首先如果诊断脑血管意外患者不应该输液太多，在不明原因的情况下最好别用低分子右旋糖苷。


我个人有不同的意见，如果脑梗塞诊断明确，而且又不是大面积的梗塞，无明显<!--HAODF:8:naoshuizhong-->脑水肿<!--HAODF:/8:naoshuizhong-->形成，个人觉得扩容对病情有好处。
曾经看过一篇文章，说是对脑梗治疗起作用的不是瓶子里的丹参什么的，而是液体，还主张脑梗早期要加大液体量，但是前提同没有明显的全脑症状。
作者: xzh81302372    时间: 2006-11-30 22:38
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
怎么没有人一起来讨论啊？
作者: 虫陪末    时间: 2006-12-1 10:46
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
我来说两句。
因为懒，所以前两天看帖时没有回复，不好意思。但我还是把我的考虑写在这里吧，请大家批评指正：
1。复视，语言不清，但无其它症状体征，不太好用脑梗塞来解释。
2。起病2小时CT发现不了梗塞灶，CT所示梗塞灶可能是陈旧性的，与本次发病无关。
3。从后来出现的情况及治疗效果来看，脑疝似乎不像。像不像是动眼神经麻痹？
4。如果是我，考虑：1，鼻咽Ca？2，<!--HAODF:8:tangniaobing-->糖尿病<!--HAODF:/8:tangniaobing-->肌病？（眼肌，支配语言的肌肉）3，癔病？
——我所见过的低血糖脑病的患者都有神志障碍，或有视物模糊，像这种表现的还没见过。学习了。感谢楼主提供！
建议给楼主加分。
作者: 纳言    时间: 2006-12-2 15:22
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这个病人有糖尿病，接诊的时候为什么没有查血糖？问诊到底有没有详细问用药史和发病情况？这个病人凌晨四点出现病情加重了，居然还不查糖！？幸亏是低血糖，你用了地米没有事，如果是酮症酸中毒或<!--HAODF:8:tangniaobing-->糖尿病<!--HAODF:/8:tangniaobing-->高渗性昏迷怎么办？怕麻烦化验室的同志可以理解，但这个时候还怕麻烦就不应该了。对于昏迷的病人，常规一定要查血糖，不管病人有没有糖尿病！
         “突发复视，言语不清二小时”CT上居然发现梗塞影了？这个CT室的医生有没有看CT单上的主诉？和临床表现不符的诊断为什么不和主诊医生交流？
         低血糖使中枢神经系统缺少能量来源，出现许多功能障碍。病人发病之初觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神错乱及偏瘫。这种情况其实好多病人都是有进食障碍或胃肠道疾病的病人比较多见，儿童主要是晨起在没有进食的时候发病，而且以抽搐为表现，如果有这样的病人一定要想到是低血糖。

[ 本帖最后由 hxf1979 于 2006-12-2 15:27 编辑 ]
作者: yanyun21cn    时间: 2006-12-2 16:05
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
概述
低血糖症是指血葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常的一种临床现象，病因多种，发病机制复杂。成年人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)时，可认为是血糖过低，但是否出现临床症状，个体差异较大。

病因
    本病常见的原因有：
    1、应用胰岛素及磺脲类降糖药物过量。
    2、因神经调节失常，迷走神经兴奋过度，体内胰岛素分泌过多所致的功能性低血糖症。
    3、胃肠手术后，由于食物迅速进入空肠，葡萄糖吸收太快、血糖增高、**胰岛素分泌过量而引起。
    4、胰岛B细胞瘤，严重<!--HAODF:8:ganbing-->肝病<!--HAODF:/8:ganbing-->、垂体前叶和肾上腺皮质功能减退等可致器质性低血糖症。
    5、持续剧烈运动（如长跑），部分人也会出现低血糖症。
　　


症状
    1、饥饿感、软弱无力、面色苍白、头晕、心慌、脉快、出冷汗、肢体颤抖等。
    2、精神激动、恐惧、幻觉、狂躁、惊厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷死亡。



检查
    1、血常规、尿常规、粪常规。  
    2、肝功能、肾功能、血糖。  
    3、心血管检查。
    4、Ｘ线检查。
    5、Ｂ型超声检查。  
    6、ＣＴ检查。
    7、核磁共振（MRI）检查。



治疗
    1、纠正低血糖：在发作期病情较轻者，可给予糖类饮食（如糖水、糖果或糖粥等）；病情重者，可采取静脉注射或滴注葡萄糖溶液，昏迷病人可同时给予氢化可的松静脉滴注。
    2、病因治疗：
   （1）对功能性低血糖症，要避免各种诱发因素，防止精神**，且要合理调节饮食，必要时辅以少量安慰剂、镇静剂。
   （2）对因胃大部切除术后引起的低血糖症，可用高蛋白、低糖和少量多次较干的饮食。
   （3）对器质性低血糖症应针对不同病因治疗，如胰岛素所致应予手术切除，对不能切除的胰岛B细胞瘤，可试用链脲酶素；因严重肝病引起的，应积极治疗肝病；因内分泌功能减退而引起的，可给予激素补充治疗。
作者: xzh81302372    时间: 2006-12-3 16:32
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
病人情况转危的时候，当时第一考虑是有脑疝，同时也考虑到血糖的问题。因为当时情况紧急，只顾着抢救了。可是后来按脑疝治疗后好转，也就自认为<!--HAODF:8:naoshan-->脑疝<!--HAODF:/8:naoshan-->可能性大。那时也快天亮了，于是就干脆放到上班时来查。
想现想起来真是有些后怕啊。
深刻教训：不能怕麻烦包括怕麻烦别人，该做的就一定要做。
作者: 风中有我    时间: 2006-12-4 17:48
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
值得学习的病例:handshake
作者: 丁升    时间: 2006-12-4 19:07
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
我再增加一条应该鉴别的情况:盗血，患者应用了扩张血管的药物。
作者: xzh81302372    时间: 2006-12-4 20:49
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原帖由 丁升 于 2006-12-4 19:07 发表
我再增加一条应该鉴别的情况:盗血，患者应用了扩张血管的药物。

我用的也只是一些中成药，应该不会出现盗血现象吧。
作者: ghostrrr    时间: 2006-12-5 00:26
标题: 【原创】你会和我犯同样的错误吗？！(已更新）
会的。。。。



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