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标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人 [打印本页]

作者: populor 时间: 2006-11-19 12:08
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
LC下胆囊切除术后2周病人,进食后恶心、呕吐,感上腹部胀痛明显。PE：体温正常，剑突下压痛，无明显反跳痛、肌紧张。B超回报示肝内外胆管增粗，肝外胆管直径1.7cm（术前1.0cm）。未见明显结石。AST 61U/L ALT 101U/L DBIL 23.1 TBIL 17.2 。目前我考虑此种症状和患者术后胆道压力增加有关，目前嘱患者禁食，予以抗炎补液治疗。下一步准备行十二指肠镜检查，请教各位还有什么需要做的，下一步治疗应该注意些什么。谢谢~~~~

[ 本帖最后由明明于 2006-11-19 12:52 编辑 ]

作者: zhangjianhong 时间: 2006-11-19 13:36
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
占个沙发坐坐，谈谈我的看法。

首先LC术后2周，B超回报示肝内外胆管增粗，肝外胆管直径1.7cm，肯定存在胆道器质性病变，不要单纯认为术后恶心、呕吐,上腹部胀痛明显为胆道压力失调所致，要引起高度重视，不然后果严重。

患者肝功能结果是否有误:总胆红素（TBIL 17.2）还小于结合胆红素（DBIL 23.1 ），有无反应胆道损害指标？

我认为患者术后胆总管增粗有以下原因:
1、术前胆总管直径1.0cm，是否术前胆总管2、3、4段就存在小结石，而B超没有发现，这就要仔细询问病史，有无波动性黄疸、既往B超结果如何。
2、术后解剖胆囊是否发现是小结石，胆囊管是否增粗，如肯定回答，要考虑术中牵拉、挤压胆囊，导致胆囊内结石挤压至肝外胆道。
3、最重要的是否存在胆道损伤:如有录像应复习,没有应仔细回忆手术过程。胆总管从术前1.0cm增粗至1.7cm，说明进展较快，有无夹子误夹胆总管可能。

处理:护肝，如有黄疸、胆管炎应作相应治疗。当务之急是作相应检查了解胆总管扩张原因:MRCP、ERCP。

如有不当请指正！

回答得很精彩,分析全面，加分没商量！

[ 本帖最后由明明于 2006-11-19 17:27 编辑 ]

作者: tangsg925 时间: 2006-11-19 13:45
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
胆囊切除术后，胆管都有一定程度的代偿性扩张，腹腔镜胆囊切除术后两周出现上述症状，胆管增粗，我个人觉得有两种情况，功能性和器质性，我更倾向于第一种情况。
1·功能性，
胆囊切除后所发生的胆道功能紊乱，主要是胆汁流入十二指肠的调节出现障碍，这也是胆囊切除术后的一种表现。
胆囊切除术后，其胆囊原功能突然中断，导致是胆汁继续不断地流入十二指肠，往往须待数月以后，胆汁才能随进餐消化的需要而间断地排入十二指肠，恢复其正常流动。胆汁不断地流入十二指肠，可引起奥狄括约肌松弛，丧失张力。当十二指肠蠕动和痉挛时，其内容物可因压力增加而返入肝外胆管，因括约肌松弛，结果总胆管扩张。若术后奥狄括约肌张力仍保持紧张甚至痉挛势必引起胆总管扩张。上述表明不管奥狄括约肌痉挛或松弛，均可导致胆总管内的压力增加，并使其扩张，由此而产生一些症状，如腹胀气、腹部不适、甚至腹泻。一般来讲，一个有功能的胆囊切除术后，几个月内常有这些症状，但经过治疗能使这些症状消失或缓解，奥狄括约肌功能也能得到恢复。
如果胆囊切除术前该胆囊已多年失去功能，胆道的运动功能早已适应这种情况而进行了调整，那么切除术后，胆管内压力不会有多大变化，也就不会出现明显症状。
出现已下几种表现应考虑胆道功能障碍：痛的部位和特征像胆石症反致的胆绞痛，但时间较短，一般在数分钟至半小时；发作次数频繁，一天数次；发作和精神因素（情绪紧张、焦虑、心神不安）有关；发作时吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油，服解痉药物，症状可缓解；相反注射**可诱发右上腹痛；腹痛发作不伴有寒战、发热和黄疸。
2·器质性
同时，应做相应的检查，以排除梗阻情况，如结石，肿瘤，胆道狭窄等。

此病人，我觉得更多考虑功能性因素，可适当加强支持治疗，调节饮食，以改善括约肌功能，减轻局部水肿，进行必要的检查，以排除器质性狭窄。

作者: zhangjianhong 时间: 2006-11-19 14:11
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
刚刚看了3楼回帖，我觉得患者一定存在器质性病变:结石？肿瘤？请问你看见过LC术后由于胆道功能紊乱，导致胆总管直径1.7cm的吗？我反正是没有遇见过。
期望楼主随时发布患者检查、治疗情况。

作者: tangsg925 时间: 2006-11-19 16:17
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
谢谢楼上指正，对于这个病人，我们当然首先应考虑器质性原因，因为造成的后果严重。
如果是肿瘤，在术前检查没有发现的情况下，术后两周出现症状，似乎进展太快了，如果是术中损伤肝外胆管，直到术后两周才出现病情变化，也似乎不好解释，即使部分胆管被夹，也应该会在术后更早的时候出现症状，甚至有胆汁漏的可能，而且楼主并没有提示该患者有明显的显性黄疸表现（隐性黄疸）。（楼主提供的胆红素定量是否有误？）
因此结石的可能性最大，不排除3，4级胆管结石掉落的可能，对于行LC手术的患者，术前一般至少应有两次较为全面的B超检查，而楼主并没有提供肝内胆管结石的相关报告，当然，也不排除阴性结石的可能。
建议进一步检查排除占位性病变和狭窄，以免造成严重后果。
（以上仅供探讨）

[ 本帖最后由 tangsg925 于 2006-11-19 16:34 编辑 ]

作者: liyuanchun 时间: 2006-11-19 19:36
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
我赞成二楼的说法,不要存在侥幸心理,这种情况下多数都是由器质性病变引起的,应引起重视,当务之急是作相应检查了解胆总管扩张原因,首选ERCP.

作者: 老洪 时间: 2006-11-19 19:50
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
同意各位意见,肝内胆管扩张决不是术后胆道压力增加代偿来的,应是远段胆管梗阻引起.原因有占位性病变和狭窄.占位性病变一是肿瘤,二是结石.狭窄:括约肌异常,胆管电烧伤或其他损伤引起.治疗除各位意见以外,应预防胰腺炎和胆管炎,查MRCP、ERCP,尤其后者还有治疗价值.以上共参考

作者: populor 时间: 2006-11-20 19:51
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
谢谢大家对此问题得解释!!
首先更正一下胆红素得问题,确实因为笔误把DBIL和TBIL搞反了;
目前患者近***统复查B超未见结石,胆总管为0.8cm.目前患者主要症状为间断恶心,呕吐,为胆汁样物.定于明日行ERCP检查进一步明确原因;
目前还是考虑功能性问题为主.
治疗方面嘱患者禁食水,给予抗炎保肝补液治疗.
请大家继续指导谢谢!!!!

作者: lancetie 时间: 2006-11-21 00:49
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
楼主的资料好像不是很全面，特别是入院后肝功能检查中的其他酶学指标？如果方便的话请完整的贴出来，看不全化验单在滋味很难受的:Q 。如果有手术前的和本次入院后的各项复查和影像学的检查，也请楼主辛苦完整的贴出来。

从已有的检验结果看，黄疸的性质是阻塞性，但程度并不是很严重，能否提示（即便存在胆道梗阻，也）是不完全性的？患者呕吐物呈胆汁样也印证这一点。那么这种不完全梗阻和LC术有什么关系？楼上的各位已经有了很全面的分析，我提出另外一个可能的思路，能否是LC术野外的损伤引起的并发症？比如说，十二指肠下段的梗阻伴奥狄括约肌松弛？这似乎能更全面的解释患者的临床表现。但这种推测是没有依据的，所以仅限于开拓思路。

最后，我想是否可以考虑把ERCP放到MRCP之后去做？甚至能否考虑首先做一个上消化道的钡餐？钡餐可以首先排除上消化道梗阻的存在，如果的确存在，那么可以立刻进行胃肠减压等治疗，是否比直接作ERCP安全？把MRCP放在ERCP之前也是基于同样的考虑，两次B超结果差别那么大，其中肯定存在测量误差的原因，MRCP则可以相对更准确的观察胆道，提示可能梗阻的部位，这样在ERCP前，可以做好镜下取石或者内引流的准备，这样的安排是否对病人更有利？

用了这么多问号回复这个帖子是希望能激起大家的讨论，当然，我对其中的很多关键之处也是模糊的，回到开头，请楼主提供更详细的资料。

[ 本帖最后由 lancetie 于 2006-11-21 00:50 编辑 ]

作者: phoenix8899 时间: 2006-11-22 22:55
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
我是这例手术的术者.我是新手,做了30例LC,患者MRCP未见异常,上消无梗阻,但胃潴留明显,仍有呕吐,郁闷ING

作者: populor 时间: 2006-11-23 13:16
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
术后5天复查肝功AST 61 ALT 101,MRCP及上消正如以上所说.目前资料就这些 ,谢谢大家的赐教.有任何新的情况我会及时汇报.:victory:

作者: am3315729 时间: 2006-11-23 22:58
标题: 求教LC下胆囊切除术后2周病人
可查血尿淀粉酶.及ＭＲＣＰ，了解胆道梗阻原因.MRCP毕竟是无创检查,无并发症!

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