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标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论 [打印本页]

作者: dongdongzhi 时间: 2006-10-2 10:58
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
病情介绍
 男，75岁， ASAI级，拟行下肢胫骨骨折切开复位内固定
 8:45am　0.75%布比卡因2ml L3－4蛛网膜下腔注射，麻醉效果良好，生命征稳定
 9:15手术野消毒，驱血后上止血带
 9：20患者述胸闷憋气，同时血压迅速下降低，最低65/40mmHg，给予**，加快补液后有所上升，但很快血压再次下降，并迅速出现意识恍惚，ECG显示室性心律，血压继续下降，即行气管插管＋CPR，最终抢救无效死亡
讨论问题

 患者突然血压下降并迅速出现室性心律，最终死亡的原因是什么？
 手术前如何预防？
 有何针对性的抢救方法？
 事后如何处理？

讨论问题－原因
下肢深静脉血栓脱落导致肺栓塞可能大

肺栓塞
• 由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary embolism,PE)
• PE的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中70-95%以上栓塞来自下肢或盆腔深静脉血栓（DVT)形成；PE未经有效治疗者死亡率高达35%

DVT脱落诱因
• 下肢抬高
• 上止血带
• 绷带加压包扎

预防

• 穿弹力袜
• 抬高下肢
• 下肢运动、**
• 小剂量肝素、抗凝、抗血小板药物治疗
• 术前超声检查或应用静脉滤网

症状
• 轻度:症状轻微或无症状
• 中度：突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血、呼吸急促，频率增快（大于20次/min），呼吸困难,发绀；心动过速（100次/min以上），出冷汗,晕厥
• 重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死
肺动脉造影是PE诊断金标准
• ECG表现为急性右心室扩张和肺动脉高压。可出现右束支传导阻滞、室性心律失常，或急性肺心病的表现
• 胸部CT或x线显示肺部片状浸润性梗死阴影
• 血浆D－二聚体是PE的血液标志物
• 吸空气时，约85%PTE患者显示PaO2低于80mmHg；梗塞面积不大时PaCO2下降或正常， PETCO2降低；大面积梗塞时PaCO2高， PETCO2不高
明确死因可避免承担不必要的责任

• MRI，CT可在死后短时间内进行
• 尸检是明确死因的最直接有效手段

治疗
• 纯氧吸入
• 镇痛、镇静：应用**缓解紧张情绪，降低氧耗，扩张肺血管
• 对症：扩管、强心、利尿治疗肺高压右心衰
• 解除血管痉挛:阿托品0.5～lmg,或氨茶碱0.25～0.5g,稀释后缓慢静脉注射；酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注；**l0～20mg,静脉注射
• 抗凝、溶栓或手术取栓000000000000000000

作者: sloven 时间: 2006-10-2 12:08
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
75岁，0.75%布比卡因2ml L3－4蛛网膜下腔注射

这个药量太大了吧！
我们这里腰麻从来不用0.75%布比卡因，顶多用0.5%布比卡因。一般用罗哌卡因。老年人，腰麻药量要慎重。如果叫我给药我顶多给0.5%布比卡因1.5ml，足矣！不够再硬膜外。

作者: dulianggang 时间: 2006-10-2 14:01
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
老年人慎用腰麻.选择CEA.

作者: wyshshch 时间: 2006-10-8 11:01
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
脂肪栓塞？

作者: 33250131 时间: 2006-10-9 21:00
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
老年人我们都是cea

作者: 醉愚 时间: 2006-10-10 20:37
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
这个病人栓塞的可能性比较小,倒象低血压为主,其次布比中毒所引起的死亡.

作者: 绿林 时间: 2006-10-10 22:43
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
是不是PE不好说，你给出的临床资料不详细，最好做尸体解剖，楼上讲局麻药中毒可能性不大。

作者: 超越H 时间: 2006-10-11 18:37
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
首先老年人身体机能已严重下降，循环的代偿能力很差，慎用腰麻。（腰麻的缺点就是容易造成循环的剧变）。
其次，一般认为2毫升的0.75%布比即使直接进入循环也很难（难，但不是绝对不会）造成局麻药中毒，更何况是进入蛛网膜下腔，而且还有明确的麻醉平面。
第三脂肪栓塞是骨科手术的一大隐患，有一定的发生率，我们不应忽略掉。脂肪栓塞发生的条件一是有细小的游离脂肪组织，二是有静脉内压力的较大的变化（变小），有以上两个条件同时具备就容易发生脂肪栓塞。看看本例，以上两点都具备：骨折的机械作用很容易产生游离的细小脂肪组织；由于麻醉后（特别是腰麻）病人的血压骤然大副下降，更可怕的是麻醉后局部的血管是松弛而扩张的，这就大大增加了脂肪栓塞的发生率。再来看看脂肪栓塞发生时的症状特点：一是症状出现快，几乎是即时出现，主要症状是血压大副下降（如果发展太快很可能未能及时出现肺部体征）；二是难复（顽固）性低血压。本例的情况也符合这两点：在驱血之后即出现症状，而且使用升压药及加快输液也不见效（无明显效果）。以上这些情况与脂肪栓塞的特点是多么吻合啊。如果这时能测量一下中心静脉压，就会发现压力很高，基本就可以确诊脂肪栓塞了。可惜楼主未做这项监测。但以上的情况也应该高度怀疑“脂肪栓塞”。
个人观点，见笑了！

作者: 醉愚 时间: 2006-10-11 20:16
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
解释东西不要牵强附会.这个病历差比较多的内容,不好说.

作者: dongdongzhi 时间: 2006-10-12 20:38
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
希望能加强爱爱医麻醉的水平,特发一个本人的贴子.
我认为诊断明确\大家可能对病例的理解还不太清楚.
腰麻这种剂量是很正常的呀,你们那里不这么用就表示不能用吗?
脂肪栓塞?可能吗?还没有手术呢?>
这个病人主要是一个长期卧床的问题,病人下肢没能活动,容易造成下肢静脉回流受限,老年人最容易并发的就是深静脉血栓.
本人发此贴的目的就是告诉大家,不是说没有开刀出了问题就是麻醉医生的事情!
从此病人的病例分析:腰麻给药后30分钟还没有出现呼吸循环问题,已经排除了全脊麻的情况,大家请看清楚.还有由于上止血带,下肢深静脉血栓因为挤压进入肺循环引起肺栓塞,现在已经是一个研究的热点了.如果非要什么检查都告诉清楚还要我们临床医生做什么.关键是对病情的判断和分析能力

作者: wyshshch 时间: 2006-10-12 20:44
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
呵呵！谁给你说的是长期卧床的啊？？8楼的解释是正确的！

作者: 超越H 时间: 2006-10-12 23:02
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
深静脉血栓脱落导致肺栓塞和脂肪栓塞的临床表现是极其相似的，如果病例中注明病人是 “长期卧床” ，那么无可疑问的第一诊断应该是 “深静脉血栓脱落导致肺栓塞？” ，第二诊断是 “脂肪栓塞？”。但病例中并没注明这一点，那么很自然的第一诊断就是 “脂肪栓塞？”。
另外 “脂肪栓塞”并不是一定得发生在手术中的，只要是客观条件符合“脂肪栓塞”发病机理的，就有可能发生“脂肪栓塞”，哪怕它是在术前甚至是在术后。

作者: wyshshch 时间: 2006-10-14 16:56
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
谢谢你！:handshake

作者: zcc301 时间: 2006-10-21 00:53
标题: 下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论
应高度怀疑PTE（胫骨折、驱血5分钟后出现胸闷、血压下降）。当然确诊尚应探讨，另心肺脑复苏是否得力？

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