爱爱医医学论坛

标题: 【妇版系列教材资源92】胎儿窘迫 [打印本页]

作者: zle99 时间: 2006-9-14 19:58
标题: 【妇版系列教材资源92】胎儿窘迫
【概述】

胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。

胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

作者: zle99 时间: 2006-9-14 19:59
【病因】

      胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。

      1．母体因素

         母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。

      导致胎儿缺氧的母体因素有:①微小动脉供血不足:如妊高征等。②红细胞携氧量不足:如重度贫血、一氧化碳中毒等。③急性失血:如前置胎盘、胎盘早剥等。④各种原因引起的休克与急性感染发热。⑤子宫胎盘血运受阻:急产或不协调性子宫收缩乏力等，缩宫素使用不当引起过强宫缩;产程延长，特别是第二产程延长;子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破等。

         2．胎盘、脐带因素

      脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有脐带血运受阻;胎盘功能低下:如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。

         3．胎儿因素

      胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染等。

      4．难产处理不当

      产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与**使用不当。

作者: zle99 时间: 2006-9-14 20:00
【病理生理】

      胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，血压上升及心律加快。

      若继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心律减慢。缺氧继续发展，**肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。无氧糖酵解增加，导致丙酮酸、乳酸等有机酸增加，转为代谢性酸中毒，胎儿血pH值下降，细胞膜通透性加大，胎儿血钾增加，胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。

      肠蠕动亢进，**括约肌松弛，胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。

作者: zle99 时间: 2006-9-14 20:01
[临床表现及诊断]

      根据胎儿窘迫发生速度，分为急性及慢性两类。

      1．急性胎儿窘迫

      通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素(如脐带脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。

         (1)胎心律变化:

         胎心律是了解胎儿是否正常的一个重要标志，胎心律的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。胎心律>160/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心律减慢，胎心律<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征。胎心监护仪图像出现已下变化，应诊断为胎儿窘迫:出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。重度可变速度的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。

         (2)羊水胎粪污染:

         胎儿缺氧，肠蠕动亢进，**括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈浅绿色、黄绿色、进而呈混浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水的性状。若胎先露部分已固定，前羊水囊所反应的可以不同于胎先露部以上的后羊水性状。前羊水囊清而胎心律不正常时，在无菌条件下破膜后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解后羊水性状。

      羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息几率很大。羊水轻度污染、胎心经10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。

         (3)胎动:

      急性胎儿窘迫初期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少，迸而消失。

         (4)酸中毒:

      破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20(正常值7.25-7.35)，PO2<10mmHg(正常值15-30 mmHg)，PCO2 >60mmHg (正常值35-55mmHg)。

         2．慢性胎儿窘迫

         多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身疾病或妊娠疾病(如重度妊高征，重型胎盘早剥)引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长可发生胎儿宫内发育迟缓。应作如下检查以助确诊。

         (1)胎盘功能检查:

            测24小时尿E3值并动态连续观察，若急骤减少30％－40％，或于妊娠末期多次测定24小时尿E3值在10mg以下;E/C比值<10;妊娠特异β1糖蛋白<l00mg/L;胎盘生乳素<4mg/L，均提示胎盘功能不良。

         (2)胎心监测:

            连续描记孕妇胎心律20-40分钟，正常胎心律基线为120-160次/分。若胎动时胎心律加速不明显，基线变异频率<5次/分钟，持续20分钟提示胎儿窘迫。

         (3)B型超声监测:

         检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。

         (4)胎动计数:

         妊娠近足月时，胎动>10次/12小时。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危，胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，应予注意以免延误抢救时机。

         (5)羊膜镜检查:

         见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色，有助于胎儿窘迫的诊断。

[ 本帖最后由 zle99 于 2006-9-14 20:03 编辑 ]

作者: zle99 时间: 2006-9-14 20:04
【处理】

      1．急性胎儿窘迫

      (1)积极寻找原因并排除如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。

      (2)及早纠正酸中毒产妇有呕吐、肠胀气、进食少时，可引起脱水、酸中毒、电解质紊乱，故应静脉补液加5％碳酸氢钠250ml。

      (3)尽快终止妊娠若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩，其指征是①胎心律低于120次/分钟或高于180次/分钟，伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染; ②羊水Ⅲ度污染，B型超声显示羊水池<2cm;    ③持续胎心缓慢达100次/分以下; ④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次/分以下持续60秒以上; ⑤胎心图基线变异消失伴晚期减速;    ⑥胎儿头皮血pH<7.20者。

         (4)宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可吸氧(10升/分，面罩供氧)20－30分钟停5-10分钟，进入到第二产程时可持续吸氧。通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧{MOD}，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心律变为正常，可继续观察。若因使用缩宫素宫缩过强造成胎心律异常减缓者，应立即停止滴注或用抑制宫缩的药物，继续观察是否能转为正常。若无显效，应行剖宫产术。施术前做好新生儿窒息的抢救准备。

         (5)宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经**娩出胎儿。

         2．慢性胎儿窘迫

         应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。

         (1)能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇取左侧卧位休息，定时吸氧，积极治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改善，延长妊娠周数。

         (2)若情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，应考虑剖宫产。

         (3)距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

欢迎光临爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/)