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标题:
【讨论】【即时求助】我这个算误诊吗?
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作者:
flqin
时间:
2006-9-2 20:26
标题:
【讨论】【即时求助】我这个算误诊吗?
我前次值班的晚上收的一个病人
男性 64岁
主诉:胸闷4小时。
现病史:患者自诉于当天下午4时左右,打麻将后出现胸闷不适,但无明显 胸痛及压榨感窒息感等,自服硝酸甘油片、丹参片等可以缓解。但缓解仍有不适感,至晚饭后仍如此,为进一步诊治***。
(到院时间晚上8时)
既往史:既往有“高血压、<!--HAODF:8:tongfeng-->痛风<!--HAODF:/8:tongfeng-->”等病史,但近几年血压不高(具体不祥)而未服降压药。
个人史:无工作,闲赋在家。有烟酒嗜好,烟2包/日, 酒量不等。
查体:T 36.5 P 80次/分 BP 165/100mmHg R 18次/分 肥胖体形,颈静脉无怒张, 双肺音清,无明显罗音。叩诊心界不大,HR 80次/分 律齐,心音稍低钝,无明显病理性杂音。
辅助检查:ECG (入院时):心律80次/分 心房率等于心室率。ST:V2V3压底0.1mv,V4V5V6向上抬高0.1-0.3mv;T:avR V1V2V3 倒, V4双向,V5V6低平,QRS:2导联呈rsr’s’型其余导联终末部分增宽。
入院后半小时、一小时、一个半小时及两小时各复查心电图一份,同上变化不大。
心肌酶:(入院急查)CK 131.4 U/L CK-MB:24.2 U/L LDH:216.0 U/L
生化 肾功正常,出凝血时间正常。
入院考虑 1 冠心病 不稳定型心绞痛 完全性右束枝传导阻滞 泵功能1级
2 高血压1级(极高危)
初步处理:丹参注射液 250ml 静滴
NS 250ml+血塞通0.25*2 静滴
5%GS 250ml+10%氯化钾7ml+25%硫酸镁10ml+胰岛素4U 静滴
低分子肝素钠5000U 腹壁皮下注射
NS 50ml+硝酸甘油15mg 恒速 静推 2.5ml/h
同时给予 奥美拉唑20mg
阿司匹林300mg
倍他乐克6.25mg
开博通6.25mg
洛伐他汀20mg
等药口服
当晚患者无特殊不适,处理完以后我12点睡觉前还去巡了一遍病房,当夜无事。
但次日早上抽血查心肌酶却发现 CK:655.6 U/L CK-MB 68.8 U/L LDH:283.0U/L,查心电图发现V1-6导联ST段抬高。询问病人,仍只感轻度胸闷,但一直无胸痛等其他不适
问题:(1)当时入院时不排除心梗,但连续心电图和心肌酶结果,结合证状我是考虑心绞痛,并予处理(且加强了抗凝)。但次日却出现心梗变化,试问心梗是在入院前还是入院后?是我误诊吗 还是处理不当?我觉得很内疚。
(2)如果是各位前辈,接诊时该如何处理?
后记 我和家属谈话说是心绞痛,不是心梗,没想到----,看来说话水平还是差了点。
我是轮转医师 到心内科时间不长,经验有限,诚心请各位指导
[
本帖最后由 flqin 于 2006-9-2 21:49 编辑
]
作者:
宝石
时间:
2006-9-2 21:09
我觉得他在入院的时候心电图改变,应该考虑是一个急性冠脉综合征,以后出现的心梗只是一个病理过程,看了一下用药也是基本到位,也谈不到误诊,只是诊断上在改一下,还有这个患者应该是<!--HAODF:8:gaoxueya-->高血压<!--HAODF:/8:gaoxueya-->病2级,危险组的话,要看他的其他合并情况了.
作者:
xuxianji
时间:
2006-9-4 10:49
冠心早期最好查肌红肌钙,心梗敏感性特异性比较高,下急性冠脉综合征比较合理一点,另外注意跟家属的谈话技巧,不能说得太满,治疗上基本都到位,不用内疚什么,从你用药上看,你应该也是有考虑到心梗的了
作者:
990015089
时间:
2006-9-4 13:32
你的治疗很正确,不用内疚。诊断还是急性冠脉综合征比较合适,以后建议你入院的冠心病患者都用这个诊断,这样自己的回旋余地比较大。他的心梗是在入院前就有,不过可能在超急性期,心电无特殊改变。现在出现改变了。以后和患者说话别太死,给自己点余地。这个患者进一步的治疗最好是冠脉造影,必要放支架
作者:
flqin
时间:
2006-9-4 13:45
谢谢楼上各位前辈的指导,我在入院时也考虑的,但心肌酶回来后 又否了。
在心内值班,有一种如履薄冰的感觉。
作者:
yangshuo86093
时间:
2006-9-4 15:26
从入院时胸痛的时间、ECG的改变可以诊断AMI了,胸痛时间没有到CK升高的窗口,入院后在胸痛6-24小时内多测心肌酶就更完善了,能测***就更好了,治疗应该强化抗凝抗脂,加波立维,积极行PCI治疗。胡大一老师说过不能做“酶大夫”。
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