爱爱医医学论坛

标题: 【转贴】从内科疑难重症审视辨病辨症论治 [打印本页]

作者: 雾中看花 时间: 2006-7-19 01:43
标题: 【转贴】从内科疑难重症审视辨病辨症论治
我国医圣张仲景在近2000年前确立的辨病辨证论治诊疗体系是最具特色的中医学临床模式，卓然屹立于世界医学之林。任何轻辨病重辨证或者重辨病轻辨证的主张和做法只能是歪曲仲景本意，割裂其完整的概念，进而阻碍中医临床诊疗学的发展。笔者少年从医，转益多师，在辨治内科疑难重症方面幸得沧海之一粟，今为光医圣坠绪，务去陈弊，不计工拙条析如下。
1 治病必求其本，非“辨病”何以求其本！中医辨病学亟待完善。
   高校教材《中医学基础•绪论》指出，中医学的基本特点是“整体观念”与“辨证论治”，而“治病求本”则是辨证论治的一个根本原则。大抵谓西医长于辨病，中医长于辨证——所以扬中医辨证之长，避中医辨病之短。其实，中医辨病当须取西医之长以补短，绝不仅仅是扬辨证之长而避短。
《病源辞典》计收载中医病名4000余种，其中不乏一病数名，一名数称，滋肆妄为者俯拾皆是。在现有国家中医药行业标准中，中医内、外、儿、眼、耳鼻喉、肛肠、皮肤、骨伤9科首批406个病证有相应的规范，却不无挂一漏万之嫌。
例如章某，男，31岁，温州人。以反复肌无力1个月来诊。平素嗜酒，发现高血压1年余。BP24/13kPa。四肢肌力对称性减弱，近端为甚。K1.14mmol/L、Na151mmol/L、Cl115mmol/L，ALT167IU、AST152IU、GGT77IU，FBG6.93mmol/L，TG2.89mmol/L，T3T4正常。诊断周期性麻痹、高血压病、酒精性肝病、高脂蛋白血证。给补钾、降压、调脂、保肝等1周后症状、体征消失，血脂、血糖、肝功、肾功正常。1个月后又诉全身乏力来诊，急查K1.5mmol/L，考虑为原发性醛固酮增多证，BUS肾上腺未见明显异常；立位血清肾素活性＜0.1(0.55±0.089)ng/L，血管紧张素Ⅱ＜20(26±1.89)ng/L，醛固酮1117.38(60-220)ng/L。最后诊断：原发性醛固酮增多症（增生型），给螺内酯与中药后病情平稳。
   又如卢某，女，42岁，温州人。因黄疸、乏力3个月，心悸、气促、肿胀1周入院。2年前发现慢乙肝，1年前发现甲亢，4个月前行131I治疗。查胸平片“心影普大，右胸腔大量积液”；ECG“部分T波低平或倒置”；BUS“肝肿大、腹水”；HBsAg阳性，肝功异常。诊断“扩张性心肌病，充血性心力衰竭，慢性乙型肝炎”。静滴黄芪、丹参，口服利尿、保肝与温化寒湿、利水退黄中药未见显效。再查T30.44(0.18-0.22)nmol/L、T4245(55-126)nmol/L；彩超“左心房、心室轻度增大，右心室增大”。修正诊断：甲亢性心肌病、充血性心力衰竭、慢性乙型肝炎。给甲巯咪唑、保肝与中药等6周后病情平稳。
   对照现有中医行业标准，上述例1以高血压1-2年后出现低血钾为特征，西医诊断原醛，中医辨病是属眩耶痿耶?例2以甲亢性心肌病、心衰、肝损害为特征，西医诊断为甲亢性心肌病，中医辨病是属臌耶瘿耶?抑或将互为标本的一种病诊断成风马牛不相及的两种病?抑或视中医辨病是非非为儿戏?毋庸讳言，中医辨病学尤其是病名分类存在较大的缺陷，亟待充实完善。
2 病是基本矛盾，证是主要矛盾，应尽可能在辨病的基础上辨证，以便从基本矛盾着眼，从主要矛盾着手。
古名医扁鹊曾自夸道：“越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在。”尽可推见，扁鹊是非常熟练地掌握了辨病的规律，而非仅津津乐道于辨证论治者。因为每一种病都有特定的病因与发展规律，每一种病的本质都始终规定着证候的特殊演变过程，所以只有在辨病的基础上辨证，才能全面把握疾病的动态。
   近几年我在临床上诊治过被一而再再三误诊的结核病不下数百例，包括肺结核和肺外结核，后者如结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肾结核、附件结核、脊椎结核、髋关节结核等等。有时候，临床医生往往只满足于温病—热极生风、臌胀—湿热中阻、尿血—阴虚火旺、不孕—肾阴亏虚及风湿痹痛等模模糊糊的诊断，忽略了病原诊断的重要性，以致很多原本能够早断诊断早期治愈的病患迁延难已，令人痛心疾首。
   我救治过的上述误诊病例多数获愈，有3例结脑因误诊时间超过6个月，脑损害严重，残留后遗症；1例髋结核巨大冷脓肿，虽经清除病灶、强化抗痨，也残留关节畸形！
又如对恶性肿瘤的判断，也是临床上一个严肃的问题。同样辨证为痰热瘀结的右肺中叶综合症，是肺癌是结核还是一般的阻塞性肺炎，或者说是肺积是肺痨还是风温肺热病，其治疗原则与预后转归有着霄壤之别。2000年我诊治过4例CT报告为肺Ca的患者，给清热化痰、祛痰扶正中药后，其中2例1个月左右复查CT病灶完全消失；1例症状、体征显著好转，CT复查病灶明显缩小；1例迭经周折服药近年后复查CT病灶也完全消失。显然，前2例属于CT误诊，后1例1998年曾患食道Ca(经纤维胃镜+病理证实)，也是服中药1年后获得治愈。假如轻信辅助检查、滥用化疗，而不是从辨病辨证的角度动态观察、缜密考虑、精心施治，就很可能造成焦头烂额、一败涂地的局面。
3 西医诊断加中医辨病辨证是较为理想的选择，各种辅助检查是四诊的延伸，尽可能纳入辨病辨证的范畴。
   疾病是医学的基本概念，一个能够科学地反应本质的疾病名称，应当是对某一特定病因病机在机体演变过程的综合概括。当代中医不可能舍弃现代医学的科技手段，一味在闭门造车、历块过都自甘落伍，而必须积极吸收、利用现代医学的各种辅助检查技术，以提升辨病辨证的含金量。中医辨病有没有现实的临床价值，关键就在于所采用的中医病名其内涵与外延是不是指导治疗原则和判断预后转归的金标准。许多时候西医诊断在这方面有其明显优势，可以借鉴。
   例如赵某，男,72岁。以气短、乏力、苍白2个月来诊。初因干咳2天入住某市医院。查RBC1.68×1012/L,HGB65g/L, ESR88mm/lh；尿十项PRO3+；BLD3+,BUN8.1mmol/L,CR212μmol/L。胸平片“右下肺炎”。诊断为肾病、右下肺感染，给抗生素等咳嗽消失。复查尿十项PRO1+,静滴黄芪、灯盏花素等7周,RBC1.59×1012/L→1.54×1012/L,BUN12.8mmol/L→10.0mmol/L,CR221μmol/L→188μmol/L。转来求我诊治。
   考虑患者男性，高龄，素健，肾功能临界，PRO3+→1+，RBC明显下降，ESR明显升高，原发性肾病似乎难以解释，虽然没有典型的全身骨骼疼痛，但是继发性病因中以多发性骨髓瘤可能性较大。嘱查κAP528(5.74-12.8)mg/L，λAM正常。骨髓象：有核细胞增生减少，粒细胞26%，红细胞8%，浆细胞35%，原幼浆12.5%，可见火炎浆及双粒浆；血片：浆细胞5%。最后诊断：多发性骨髓瘤。
又如池某，男，44岁。因前胸、背、左腰痛1个月来诊，先后查心脏彩超、磁共振，诊断主动脉夹层。因家庭困难，拒绝手术，1年后病故。
   以上2例患者倘无实验室与影像检查条件支持，笼笼统统诊断为水肿、虚劳与胸痹、腰痛，能判断其预后转归吗?其临终岂非“死无对症”！
   这一两年我还诊治过数例西医明确诊断的新生儿颅内出血(急惊风)、外伤性脑内血肿伴痴呆、外伤性眼球内出血(暴盲)、糖尿病性眼底出血(暴盲)，都获得痊愈，其中不无得益于四诊延伸的辅助检查、中西医辨病辨证相结合这一***宝。
4 要用中医理论阐明西医各科疾病的病因和证候演变规律，对现代医学在基础、临床和实验方面都比较明确的疾病，尤其需要按照循证医学的原则进行中西医结合研究，以求得中医辨病辨证论治理论的丰富的积累。
   如原发性醛固酮增多症由初发的高血压演变至于极期的低血钾，中医的病因病机、证治规律究竟如何?从上述个案分析来看，似属劳欲失节、肆酒无度，肝肾亏于下，风阳扰于上，中土无制，初为风眩，终为肉痿。治当益气扶脾祛湿,固肾益阴潜阳。处方：生黄芪20.0,防己10.0，猪茯苓各10.0，泽泻10.0，薏苡仁20.0，木瓜10.0,覆盆子20.0,山药30.0，山萸肉15.0，芡实15.0，桑螵蛸15.0，石斛10.0,五倍子10.0,煅牡蛎30.0。连服1个月，诸症缓解。
   又如甲状腺疾病，我诊治过相当多被误诊误治的甲亢、甲减、亚甲炎、桥本氏病及甲癌患者，有在长达数年间将甲亢性房颤诊断为冠心病，甲亢性腹泻诊断为慢性肠炎，或甲亢诊断为肝病，女童甲亢诊断为性早熟；甲减诊断为风心、功能性水肿、神经症；也有将亚甲炎按咽喉炎处理；桥本氏病按胃炎、梅核气处理；甲癌断为甲瘤等等。除了缺少必要的系统的现代医学鉴别诊断之外，中医辩病体系不够完善也是误诊的重要原因。如何从辨病辨证角度深刻认识甲状腺功能亢进或减退所导致的各系统的症候表现与临床过程，中医理论进行阐述的基点、环节何在，都有待中西医结合研究资料的积累。
我曾对2型糖尿病从太阴脾肺燥湿标本中气辨病辨证论治、肾炎肾病从少阴太阳寒热标本中气辨病辨证论治、乙型肝炎从厥阴少阳风火标本中气辨病辨证论治等做了初步探讨，很希望今后在这方面能做更多的工作。
5 辨证主要在于辨素禀体质、症候属性、病因性质、病机趋势，对虚实夹杂与寒热交错、风火相邻、燥湿相遘者犹须把握其藏象阴阳标本中见主次关系。
   当病人主诉及其性质、时间、程度、演变过程和伴随症候、全身情况与过去、个人生活、家族史等要素大致明确，甚至辅助检查回报，辨病程序基本完成之后，那么进一步辨明禀体质、症候属性、病因性质、病机趋势，便是辨证的主要组成部分了。
许多慢性胃炎病人，由于胃粘膜浅表性炎症甚或糜烂、隆起、出血、上皮细胞萎缩甚或肠化、异型增生，导致一系列功能性消化不良或胃食管反流，出现心下现空、嘈杂、烧心、吞酸，或懊憹恶心、干呕、反涎，或心下痞、饱胀，或闷痛、窜痛、或肠鸣、大便溏结不调等；纤维胃镜和病理检验等有助于辨病诊断。辨证过程则犹需审察素禀属寒或热、阳或阴虚、肝强或脾弱；有无受寒冒暑、七情郁怒思虑悲忧，或劳逸失节、房欲过度、饮食偏嗜、烟酒无制；更有症候先后标本，病机主次标本，脏腑标本虚实，六气标本转化等等，一一了然于胸次。有饥嘈饱胀、脾胃俱虚者，不可误认为一虚一实，其胀属胃，胃以通降为顺；有反涎便结、中土不运者，不可误认为一寒一热，其结属阴，太阴以降为开；要皆阳明太阴脏腑燥湿升降标本中气失调所致。古方补中益气汤***咸备，斟酌损益可以愈疾。
   又如IgA肾病，虽仅见镜下血尿，其证既有相火下扰，又有风火郁伏；既有湿热缠绵，又有肾络瘀热。大凡统摄失职因于脾，封藏失职因于肾，疏泄太过因于肝，上热下移因于心，终究有蛛丝马迹或独处藏奸，其前因后果亦宜辨明。
6 传统医学显然要有新的跨越，现代中医辨病辨证论治体系显然要有新的发展。
   无数临床实践告诉我们，中医要积极吸收、利用现代科学技术，中医辨病首先要辨现代医学所阐述的疾病，其次再辨中医学确有实践意义的病名。中医辨病辨证论治也不妨以现代医学所阐述的疾病为中心，以整体观念、动态辨证观念为指导，进行立法处方选药。凡皆有待于我们中医、中西医结合工作者更广泛、更深入地去做大量的有显著意义的工作，由量变到质变，以产生一个新的飞跃，创造出我国新中医药学。

[ 本帖最后由一尘于 2006-7-19 08:18 编辑 ]

欢迎光临爱爱医医学论坛 (https://bbs.iiyi.com/)