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标题: 【推荐】雷帕霉素药物洗脱支架循证医学新证据——来自2006年ACC年会的报告 [打印本页]

作者: js19780814 时间: 2006-5-6 09:48
标题: 【推荐】雷帕霉素药物洗脱支架循证医学新证据——来自2006年ACC年会的报告
雷帕霉素药物洗脱支架循证医学新证据——来自2006年ACC年会的报告
首都医科大学附属北京安贞医院作者：陈韵岱　 2006-4-28 15:21:15
雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher)的应用取得了显著的临床效果,已经完成的多项临床试验均证实了Cypher支架的安全性和有效性,并使冠心病介入治疗的适应证不断拓宽。在2006年的ACC年会上,研究者报告了TYPHOON(Trial to Assess the Use of the Cypher Stent in Acute Myocardial Infarction Treated with Balloon Angioplasty Trial)、LONG-DESⅡ及药物洗脱支架处理分叉病变等有关Cypher支架的最新研究结果,再次证实了Cypher支架在急性心肌梗死(AMI)、长病变以及分叉病变等不同病变中的疗效,为Cypher支架的临床应用提供了新的循证医学证据。
1. TYPHOON研究显示:对于AMI患者,Cypher支架优于裸金属支架
以往的一些临床试验证实了药物洗脱支架在心肌梗死择期经皮冠脉介入治疗(PCI)中的效果,但缺乏Cypher支架治疗AMI的研究资料,TYPHOON研究是第一项比较AMI患者接受药物洗脱支架与裸支架治疗疗效的临床研究。该试验在欧洲、澳大利亚和以色列共48个中心随机纳入712例AMI(持续胸痛伴ST段抬高,发病<12 h)患者,给予Cypher支架或裸金属支架治疗,其中Cypher支架组355例,裸支架组(BMS)357例。发病至入院时间在Cypher支架组为(3.8±2.6)h,BMS组为(3.9±3.9)h,入院至球囊扩张时间在Cypher支架组和BMS组分别为(60±54)分钟和(60±59)分钟,支架总长度分别为(22.1±8.6) mm和(20.2±8.2) mm。8个月造影和12个月临床随访结果显示,两种支架在降低死亡率、再次心梗发生率和支架血栓形成事件方面无显著差异,但与裸支架相比,Cypher支架能够进一步减少冠脉支架术后的晚期管腔丢失和靶血管血运重建率(TVR),从而可以改善患者的长期临床预后。8个月造影和12个月临床随访结果见表1。
然而大会随后公布的PASSION 研究(Paclitaxel Eluting Stent Versus Conventional Stent in ST-segment Elevation Myocardial Infarction)的结果却与TYPHOON试验结果不同。PASSION研究纳入619例AMI患者,分别给他们置入紫杉醇洗脱支架和裸金属支架,结果显示,裸金属支架组与紫杉醇洗脱支架组1年时原发终点[主要不良心血管事件(MACE)]和靶病变血运重建率(TLR)没有差别。原因可能是,PASSION研究入选了一些左主干病变、分叉病变和血栓负荷量较大等复杂的病变和病人,而TYPHOON试验不包括这些患者。TYPHOON试验中,裸金属支架组MACE发生率比PASSION试验中裸金属支架组高得多,可能原因为PASSION是比较紫杉醇洗脱支架和Express支架,TYPHOON试验则比较Cypher支架和任何裸金属支架。就这两项研究的结果来说,TYPHOON试验证实,Cypher支架优于裸金属支架,PASSION试验显示,紫杉醇支架与裸金属支架的作用相似(没有统计学显著性差异)。然而,这两项试验均没有直接比较Cypher支架与紫杉醇支架在AMI患者中的疗效和安全性。
2. LONG-DESⅡ研究表明:对于弥漫性长病变,Cypher支架优于紫杉醇洗脱支架
LONG-DESⅡ研究纳入250例冠脉弥漫性长病变(﹥25 mm)患者,患者随机接受Cypher支架和紫杉醇洗脱支架治疗,部分患者接受三联抗血小板治疗(即联合应用阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑抗血小板治疗),另一部分患者接受阿司匹林和氯吡格雷的两联抗血小板治疗,糖蛋白GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的使用由术者视病情选用。6个月时复查冠脉造影并行定量冠脉造影检查(QCA),临床事件的随访时间为9个月。试验的主要终点为6个月阶段内界定再狭窄(In-segment binary restenosis)情况,次级终点为6个月时直径狭窄程度、阶段内和支架内晚期管腔丢失以及随访30天和9个月时MACE。
结果显示,两组患者在临床特征和冠脉病变方面无显著差异,入选患者冠脉病变的平均长度为34 mm,两组患者间的介入治疗成功率相当,置入支架的平均长度为42 mm,6个月时定量冠脉造影(QCA)结果显示,Cypher支架组随访直径狭窄程度、阶段内和支架内晚期管腔丢失均显著低于紫杉醇洗脱支架组(P<0.0001)。研究的最终结果见表2。
LONG-DESⅡ研究结果提示,在冠脉长病变的介入治疗中,Cypher支架在改善患者临床预后,降低再狭窄率方面均优于紫杉醇洗脱支架,对冠脉弥漫性长病变的患者采用介入治疗时应优先选用Cypher支架。
3. Cypher支架处理分叉病变的对比研究
大会公布的一项关于处理分叉病变的对比研究(Side Branch Stenting Using Sirolimus-Eluting Stents in Bifurcation Lesions Trial)旨在评价药物洗脱支架时代两种支架置入策略在分叉病变中的应用效果。研究纳入413例心绞痛(包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和无症状心肌缺血)患者,平均年龄64岁,其中女性患者占22％。患者随机分为MV组(主支置入支架,边支选择性置入支架,207例)和MVSB组(主支与边支均置入支架,206例)。MV组的策略包括主支置入支架,边支血流<3级予以球囊扩张,扩张后边支血流TIMI 0级,则边支置入支架;MVSB组的策略为应用crush、culotte、Y-Stent或其他技术于主支和边支均置入支架,最后行对吻扩张。入选条件为目测主支直径>2.5 mm,边支直径>2.0 mm。主要终点包括6个月内发生的心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓和TVR。次要终点包括主要终点的内容、相关的心肌标志物升高(>3倍基线的CK-MB,TnT或TnI)和8个月后造影结果。结果显示,6个月后主要终点发生率无显著差异。MVSB组生化指标较MV组明显升高(P<0.01)。研究的最终结果见表3。
研究结果表明,对于分叉病变,两种支架置入方法的6个月随访时主要事件没有差别(心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓形成、TVR),MVSB组操作时间、曝光时间和造影剂用量明显高于MV组,生化指标升高水平高于MV组,但这种生化指标的升高对于6个月后的临床预后没有影响。该研究为药物支架时代冠状动脉分叉病变支架置入方式的选择,提供了循证医学依据。
4. Cypher支架的长期疗效
本届会议还报告了SIRIUS试验4年随访的结果。在最初入选的患者中,Cypher支架组有94.2％的患者,BMS组有93.7％的患者接受了随访。4年的随访结果表明,接受Cypher支架治疗患者的靶血管失败率(TVF)、试验原发终点发生率均比接受BMS治疗的患者低(Cypher组18.6％,BMS组32％ ,P<0.001),Cypher支架组TLR和MACE发生率均较低,TLR减少67％(Cypher组7.9％,BMS组23.8％,P<0.001),MACE发生率降低47％(Cypher组16.3％,BMS组30.5％,P<0.001)。4年时Cypher支架组晚期血栓形成发生率为0.8％,BMS组为0.6％(P=1.000)。这些结果与该研究1年至3年时的结果相似。
SIRIUS试验4年随访结果表明,Cypher支架的长期疗效优于BMS,并且晚期血栓形成发生率没有增加。然而大会公布的BASKET LATE临床研究却对药物洗脱支架(DES)的远期效果提出了质疑,该研究中的DES包括Cypher支架。BASKET LATE研究共纳入743例患者,其中499例患者接受DES(Cypher支架或紫杉醇支架)治疗,244例患者接受裸金属支架治疗,所有患者均常规服用氯吡格雷治疗6个月且终身服用阿司匹林治疗,研究者主要观察患者在停用氯吡格雷后1年时间内发生心脏不良事件的情况,研究的主要终点为患者死亡和心梗联合事件的发生率。
结果显示,接受DES治疗的患者在停用氯吡格雷治疗1年内发生死亡和心梗事件的风险明显高于选用裸金属支架的患者(4.9％对 1.3％,P=0.01),非致死性心脏不良事件的发生率也显著高于裸金属支架组(4.1％对1.3％,P=0.04),同时接受DES治疗患者心源性死亡的发生率也有增高的趋势(1.2％对0,P=0.09),接受DES治疗患者晚期血栓形成事件的发生率是接受裸金属支架治疗患者的2倍(2.6％对1.3％),两组患者的TVR率无显著性差异(4.5％对6.7％,P=0.21)。BASKET LATE研究结果与SIRIUS 试验4年随访结果的差异表明,对于DES远期疗效的评价尚需进一步的循证医学研究。
已有的临床试验充分展示了Cypher支架治疗各种复杂病变的疗效,新的大规模临床试验结果的揭晓,将为我们临床使用Cypher支架处理各种冠脉病变提供更多的循证医学证据,尽管目前部分研究结果存在差异,相信更多的临床研究会对Cypher支架的远期疗效作出客观的评价,以Cypher支架为代表的DES的应用前景将会是非常光明的。

表1 两组8个月造影和12个月临床随访结果比较
终点 Cypher支架组裸金属支架组 P
靶血管失败率 (％) 7.3 14.3 <0.001
主要不良心血管事件(％) 5.9 14.6 <0.001
靶血管血运重建率(％) 5.6 13.4 <0.001
靶病变血运重建率(％) 3.7 12.6 <0.0001
界定再狭窄率(％) 3.5 20.3 <0.001
晚期管腔丢失 (mm) 0.13 0.83 <0.0001
直径狭窄(％) 16.4 37.1 <0.0001
支架血栓形成事件(％) 3.4 3.6 NS

表2 LONG-DESⅡ研究两组终点比较结果
Cypher支架紫杉醇洗脱支架 P
6个月时造影随访结果
界定再狭窄率(％) 3.0 10.3 0.0007
9个月时临床随访结果
TVR(％) 3.5 7.8 0.014
MACE(％) 3.0 7.8 0.027

表3 MVSB组和MV组研究终点比较结果
   研究终点 MVSB组 MV组 P
心肌标志物升高

   3倍(％) 18 8 0.011
   5倍(％) 13 4 0.008
手术时间(min) 74 59 <0.001
曝光时间(min) 21 15 <0.001
造影剂用量(ml) 283 233 <0.01
MACE(％) 17.7 12.7 NS
TLR(％) 2.4 2.3 NS
支架内血栓形成发生率(％) 1.2 0.6 NS
手术成功率(％) 95 97 NS

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