浅谈中西医结合诊断治疗慢性萎缩性胃炎的方法

慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种类型约占慢性胃炎30%左右,是指不同病因引起的胃粘膜上皮和腺体萎缩，粘膜变薄,其实质是胃黏膜上皮遭受反复破坏后,由于黏膜特异的再生能力,以致黏膜发生改建,且最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩,甚至消失,胃黏膜亦有不同程度的变薄。本病十分常见,男性多于女性,随年龄增长发病率逐渐增高。

按我个人见解，慢性萎缩性胃炎的由于病史长病变以正虚为本，包括气虚、阳虚和阴虚三种基本病变，但这三种基本病变往往互相交错，表现为气阳虚、气阴虚、阴阳两虚等正虚类型。另一方面，本病还可能存在湿浊、宿食、瘀血、火热、水饮、气滞等邪气因素，使其病变呈现较为复杂的状况。所以慢性萎缩性胃炎因虚致实，因实致虚，病情呈现出虚实交错的病机理论。根具有关研究表明。单纯的CAG和轻度肠化与胃癌的组织发生可能无直接关系，而在CAG和肠化基础上发生的中重度不典型增生可能是胃癌发生的组织学基础，又称癌前期表现。目前认为，胃癌发生的模式为：慢性萎缩性胃炎→胃黏膜肠上皮化生→胃黏膜不典型增生→胃癌，这一过程已为国内外多数学者所认同。

一、病因病理
    慢性萎缩性胃炎病因错综复杂，祖国医学认为多由外邪犯胃，饮食失调，情志内伤，体质素虚等原因所致。脾胃受损，运化失司；内伤劳倦，气血不足，正气虚衰，气血瘀滞，湿热毒邪内蕴，中气壅滞而不行引起肝郁，肝郁则气行不畅横逆犯脾胃所致。总之病因不外乎脾虚、气滞、湿阻（湿浊、湿热），瘀阻、阴虚、或伴有肾虚等虚实错杂病因致病。本病还可能存在湿浊、宿食、瘀血、火热、水饮等邪气因素。在脏腑方面与脾胃肝关系密切。有人提出慢性萎缩性胃炎因虚致实，因实致虚，虚实交错的病机理论。慢性萎缩性胃炎病因还与情志有关，由于各种原因导致患者情志失调影响脾胃的消化吸收。

二、辨证分型
    慢性萎缩性胃炎，根据其临床表现可归属为中医的“胃痛”、“痞满” “嘈杂”、“胃痞”等范畴。中医一般将其归于“胃肠病”，“痞证”、“嘈杂”等范畴。近十年来有关这方面的文献报道日益增多，对本病的辨证分型有关共同之处，但也存在较大的差异。有分二型，三型，多数分为四型。亦有分五型，六型，甚至分成七型，八型的。慢性萎缩性胃炎(CAG)，在慢性胃炎中占30%左右，中年以上患者较为多见。其病理以胃粘膜上皮和腺体萎缩，粘膜变薄。粘膜肌层增厚及伴有肠上皮化生(肠化)，不典型增生，胃液分泌减少等为特征。

本病的基本病变是胃粘膜固有腺体的萎缩，在治疗上要抓住三个方面：首先要健脾养胃，恢复脾升清胃降浊来发挥脾胃的正常生理活动.另一方面阻止腺体的进一步萎缩；再是促进胃粘膜和腺体的生长和再生。这三种种方法目的是恢复胃气来促进胃黏膜和腺体的恢复，抑制腺体进一步萎缩。要实现对胃黏膜固有腺体萎缩的治疗，实现萎缩粘膜恢复功能就要发扬传统中医学治疗原则，加上现代研究成果本着：整体观念、辨证论治、辨病与辨证相结合原则，才能收到很好疗效。目前公认，幽门螺杆菌（Hp）感染是导致慢性萎缩性胃炎的主要病因之一；因此杀灭Hp在治疗慢性胃炎中有着举足轻重的地位。但对于慢性萎缩性胃炎患者如果只采用西医抗幽门螺旋杆菌治疗办法临床效果不明显。

近十年来有关这方面的文献报道日益增多，对本病的辨证分型有关共同之处，但也存在较大的差异。有分二型，三型，多数分为四型。亦有分五型，六型，甚至分成七型，八型的。陕西中医药大学附属脾胃科将慢性萎缩性胃炎分为五型:脾虚气滞型，代表方剂六君子汤和柴胡疏肝散；脾胃虚寒型，代表方剂黄芪建中汤；脾胃湿热型香砂养胃丸合理中汤；胃阴不足型，一贯煎合芍药甘草汤；气虚血滞型，六君子汤合失笑散。笔者觉得这种辨证分型具有合理性，符合临床实际应用。

三、萎缩性胃炎的治疗

脾胃虚弱，纳运失常是慢性萎缩性胃炎发生的脏腑基本病机。恢复脾运化水谷、胃受纳腐熟水谷，调节脾胃虚弱，升降失常的气机病理基础，这样才能抑制腺体萎缩，促进胃粘膜和腺体的生长和再生。根据患者病情，用陕中医药大学脾胃科分型方法治疗，注重动态辨证论治，不可急于求功，亦当脾胃同治，气血并调，虚实兼顾。

验案举隅
　　龚某，男，46岁，2015年7月31日初诊。
　　主诉：胃脘胀痛10年余。加重6天。

患者10多年前，因胃脘隐痛，纳谷不馨，多次行胃镜检查，确诊为慢性萎缩性胃炎。最近在商洛某综合医院诊断为萎缩性胃炎，胰腺炎可疑建议到上级医院进一步诊断。胃镜检查显示：中度浅表萎缩性胃窦炎伴糜烂，商洛某综合医院予三联疗法，注射奥美拉唑、头孢吡肟等药，口服阿莫西林、克拉霉素等药，症状没有改善，胃痛反而加重，食欲更差；特来我处求治。
　　　　四诊：面色少华色淡黄，神疲乏力，胸闷不适，四肢清冷，整日口苦不思饮食，饭后脘痞加重。不能正常体力劳动。大便常2-3日一行，却便质软而形细，舌淡苔白腻厚稍黄，脉濡弱无力。
　　诊断：慢性萎缩性胃炎（脾胃虚寒，胆胃不和），治宜健脾养胃化湿，行气利胆退黄。
　　处方：黄芪40克，炒白术12克，茯苓15克 ，炙甘草10克，猪苓12克，党参15克，麦冬15克、五味子10克、茵陈20克、柴胡12克、郁金10克、炒枳实10克，枸杞子1克，木香6克、黄连3克，炒杜仲12克。五剂，日1剂水煎服。
　　嘱平时忌食荤腥肥腻及牛乳、生冷等，宜食清淡易消化食物；宜少食多餐；并宜养成定时大便习惯。

2015年9月30日二诊：服7剂后胃脘胀满稍减轻，但食后仍稍胀，略有饥饿感，口不渴，体力有所恢复。劳累后胸憋闷不能缓解，医院大夫建议到上级医院，我也建议到上级医院复查排除胰腺疾病。

处方 ：黄芪30克，人参10克，炒白术12克，茯苓15克 ，炙甘草10克，白芍20克，元胡10克，白芷10克，炒枳壳12克，姜半夏12克，厚朴10克，麦冬12克，黄连3克，鸡内金10克，木香10克，砂仁10克。三剂
　2015年10月3日三诊：患者在军医大学检查排除胰腺炎疾病。患者夜间胃部不适较前缓解大便2日一行，较前通畅，但仍觉神疲乏力，胸痞气短。再以补中和胃，佐以活血。
　　处方：黄芪30克，人参10克，炒白术12克，茯苓15克 ，炙甘草10克，白芍20克，元胡10克，炒枳壳12克，姜半夏10克，厚朴12克，黄连3克，木香10克，砂仁10克。5剂。
　　2015年10月6日四诊：纳谷渐佳，精神来复，近两日胃部不痛，偶饭后反酸，精神可。观其舌质转红，脉渐有神，再以原方加桂枝12克，干将一片，黄芪变成炙黄芪30克，去公英。续服5剂。
　　2015年10月9日五诊：患者自觉无明显症状夜间胃部疼痛不明显。胃部怕凉，后背部疼痛部位有软组织粘连，拔罐和理疗缓解症状。在上方加莪术10克，去桂枝换肉桂5克5剂饭前服用。
　2015年10月14日患者自觉无不适，上方加鸡内金6克冲服，加吴茱萸10克。人参换党参15克。

建议服药五月后复查胃镜，注意饮食规律，胃部保暖。

总结：脾胃位居中焦，为人体气机升降的枢纽。本病脏腑之“虚”主要责之于脾（胃），“萎缩”之病变在胃。 萎缩性胃炎的脏腑病机和证候基础主要在于脾胃虚弱，纳运失常，升降失司，而后导致湿毒变生，血运不畅，胃络失养。 故中医药防止此病应该注重动态辨证论治，更应紧扣脾胃之脏腑生理特点、生理特性和气机升降特性。由于慢性萎缩性胃炎是慢性迁延性疾病，临床治疗不可急于求功，亦当脾胃同治，气血并调，虚实兼顾。对于幽门螺杆菌感染性萎缩性胃炎应在辨证论治基础上可选用黄连、三七、公英、元胡等药，不要只重视药理研究用药不在辨证论治下用药。

                                                                                商洛市华慈诊所 郭建华

                                                                                                                      2015年10月14日