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痛风性关节炎概述
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痛风系由嘌呤代谢的终末产物——尿酸钠结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织或器官所引起的一种临床综合征。该综合征从发生到发展完全是一跨越10余年的急慢性病变交替出现的慢性病程。其急性关节炎是成年男性最常见的炎症性关节炎，呈年轻化趋势。近年来，由于生活方式的变化，发病率呈明显增加。各种原因引起体内尿酸产生增加或排出减少导致体内尿酸水平增加。研究发现大部分患者血尿酸升高的原因主要是肾脏的尿酸排泄减少。
l发病机理
因尿酸盐结晶在关节滑膜和周围软组织沉积而激发的炎症反应导致急性痛风性关节炎发作。不管患者的性别、种族和年龄如何，在人体内环境中血尿酸的饱和浓度为404．6 p．mol·L～，血尿酸浓度大于此将析出尿酸晶体，此析出浓度受体温及pH值的影响，当温度降低或pH值下降时，饱和浓度下降，此时加速尿酸结晶的析出。治疗时，佳血尿酸控制值为360 p．mol·L“以下。对于已有大量痛风石的患者，为加速痛风石的溶解，目标控制值可降至120～240 p。mol·L一。
2分 类
痛风分为急性炎性关节炎(急性痛风性关节炎)、持续慢性关节炎(晚期)、痛风石(器官或组织中尿酸结晶的聚集)、尿酸性泌尿系结石、痛风性肾病。本文主要讲述急性痛风关节炎的诊治内容。
3急性痛风关节炎
3．1临床特点：起病急骤，常午夜发作。疼痛高峰在6—12 h，刀割难忍，红肿热痛。
3．2非对称性单关节炎：60％一70％首发于第一跖趾关节，病程中约90％累及该部位，其次为跖趾、踝、指、腕肘等。病程中反复发作，间歇期可以 完全无症状。
3．3诱发因素：饱餐饮酒、受湿冷、过度疲劳、创伤、感染等。
3．4体征：受累关节急性炎症表现。
3．5实验室检查：病变关节滑液可检出尿酸盐结晶，滑液白细胞增高及培养阴性，血沉增快，末梢血白细胞和血小板可增高。血尿酸正常或升高，滑膜液在偏振光显微镜下尿酸盐棒状结晶阳性。
3．6影像学检查：初发时关节骨x线片无变化，软组织肿胀。以后关节软骨缘破坏，骨质凿蚀样缺损，骨髓内痛风石沉积。
4痛风性关节炎诊断标准
参照美国粉丝病协会诊断标准。
4．1 滑液检出尿酸盐结晶。
4．2经化学检测证实的痛风石。
4．3有以下12条中的6条者：急性关节炎发作>1次，最大关节炎症在1 d内，单关节炎，关节发红，大趾跖趾关节痛或肿，单侧晦趾关节，单侧跗跖关节，可疑痛风石，血尿酸高，一个关节非对称性肿(x线片)，无破坏的皮质下囊肿(x线片)，关节炎发作时滑液培养阴性。
具备以上三项中的任何一项者可做出痛风性关节炎诊断。
痛风性关节炎须与蜂窝组织炎、类风湿关节炎、化脓性关节炎、假性痛风鉴别诊断。
5痛风的治疗
5．1 目标：将血尿酸水平控制在357“m01．L“以下，以溶解已形成的尿酸盐结晶并预防新的晶体形成。治疗急性痛风性关节炎；预防急性痛风发作；纠正高尿酸血症，防止尿酸盐沉积在关节、肾脏等组织；治疗慢性并发症。
5．2急性痛风性关节炎药物治疗
5．2．1 目的：迅速控制炎症，缓解症状和恢复功能。
5．2．2 药物种类：非甾体抗炎药、糖皮质激素及秋水仙碱。
急性期选降尿酸药物不仅无效，反会加重或延长急性期病程。而正在接受降尿酸药物治疗的患者，在治疗过程中出现痛风关节炎急性发作时，可继续使用降尿酸药物，并应及时加用抗炎止痛药。非甾类抗炎药(NSAIDs)有抗炎、止痛和解热作用，并可迅速起效。现已逐渐成为治疗痛风性关节炎的首选，越早使用消炎止痛药疗效越好并且所需疗程越短。在开始降血尿酸治疗的同时，为预防急性发作常加用NSAIDs 4—6周。NSAIDs增加r胃肠道出血的风险，但使用环氧化酶一2(COX2)选择性抑制剂对胃肠道不良反应很小。糖皮质激素可有效治疗痛风急性发作。不主张以
糖皮质激素作为全身治疗，除非患者对其它药物均无效时，或不能耐受其不良反应时，或者有肝肾功能不全患者，可短期使用。当肾功能不全(血肌酐水平>2 nag·L“或>177．4 wmol·L“)的患者急性痛风发作时，应短期选用糖皮质激素口服。秋水仙碱对急性痛风性关节炎有治疗及诊断作用，既往用法是秋水仙碱0．5 mg或0．6 mg·2h一，直至关节肿痛得到控制，但每日大剂量不超过6 mg。仅有75％的患者在服药12—18 h见效，药物不良反应者却高达50％一80％。欧洲抗粉丝病联盟(EULAR)推荐：低剂量秋水仙碱(如0．5 nag，每日3次)足可控制某些急性痛风。国内外已逐渐让该药品退居二线，不再作为治疗痛风性关节炎急性发作的首选药物。
5．2．3降尿酸治疗的策略
5．2．3．1治疗时机：频发的急性关节炎，每年发作超过2—3次；有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病；经饮食控制后血尿酸仍>536 lLLmol·L～；X线片上有关节骨质破坏。
5．2．3．2 降尿酸治疗的目标：使血尿酸水平低于357 I&mol·L～。
5．2．3．3选择合适的降尿酸药物：促尿酸排泄药包括苯溴马隆、丙磺舒和苯磺唑酮等；抑制尿酸合成药有别嘌硷醇和新型的非布索坦(Febuxostat)； 促进尿酸分解药有拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(PEG—uriease)。
5．2．3．4根据肾功能、24 h尿酸排泄总量及痛风石形成情况选药：传统抑制尿酸生成药物别嘌呤醇是最常用的降尿酸药物，经济方便，小剂量逐渐递增。根据肾功能调整剂量。每日大剂量600 mg。过敏反应发生率2％，极个别发生超敏综合征(皮疹，血细胞减少)。使用>600 mg·d’1也不能将血尿酸降至目标值为治疗无效。苯溴马隆是增加尿酸排泄药物，该药对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率>25 mL·min～，降尿酸作用强于别嘌呤醇。少数患者出现肝毒性。
5．2．3．5根据合并症选药：达到一箭双雕目地。氯沙坦适于有高血压且尿酸增商不明显的痛风患者，不增加尿路结晶的形成。非诺贝特在降血脂的同时，160 mg·d“治疗2个月后可使血碌酸降低23％，且快速降尿酸时不引起痛风急性发作，这可能与其抗炎特性有关。阿托伐他汀兼有降尿酸和降血胆固醇的作用。氨氯地平在降血压的同时，5一10 mg·d“可明湿降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸
症的尿酸水平。
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- 回复 g****3
- 高尿酸性肾病是指尿酸盐沉积于肾髓质、问质或远端集合管所致的肾损害。大于85％高尿酸性肾病患者32岁以后发病，男性多于女性，原发者男女之比为2()．7：1．0；继发者男女之比为1．3：1．0。该病是西方国家的常见病，常见临床类型包括急性高尿酸性。肾病、慢性高尿酸性肾病和尿酸结石。据欧洲透析与移植协会资料显示，各种原因所致终末期肾脏疾病中，高尿酸性肾病所占比例为0．6％～1．o％。随着我国人民生活水平的改善和饮食结构的改变，我国高尿酸性肾病发病率逐年升高。人群普查发现，痛风患者中仅有10％----20％有临床肾脏疾病表现，而在病理上几乎所有痛风患者都存在不同程度的肾脏病理改变，特别是老年人极易漏诊和误诊，漏诊和误诊率达34％～59％。因此，要努力提高尿酸性肾病的诊治水平，避免肾衰竭的发生。
一、高尿酸性肾病的诊断
(一)病史
有反复痛风发作史者，约占痛风患者的4(J％。40岁及以上中老年男性患者约占痛风患者的85％，其次可见于更年期女性患者。有淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤病史，特别是化疗或放疗的患者。易发生高尿酸血症。有高血压、肥胖症、多囊肾病、慢性铅中毒等病史患者易患高尿酸性肾病。
(二)临床表现
慢性高尿酸性肾病早期可无肾病症状，或仅有肾外表现，其晚期、急性高尿酸性肾病、尿酸结石肾病可出现下列症状。
1．泌尿系统：由于肾小管功能下降可出现多尿、夜尿；急性尿路梗阻时可出现肾区绞痛、肾区叩击痛，甚至出现少尿、无尿等。7()％高尿酸性肾病可出现镜下或肉眼血尿，尿排砂石，无尿频、尿急、尿痛等症状。
2．关节肿痛：多部位关节肿痛、剧痛、甚至关节
畸形，最常见为足的跖趾关节。
3．高血压：4【J％"--45％患者可出现高血压，多为
中度高血压。
4．其他症状：可出现厌食、恶心、呕吐等消化系统症状以及头晕、头痛、发热等，晚期患者有程度不同的贫血。高尿酸性肾病还常伴有肥胖、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等及其相应体征。
(三)实验室及辅助检查
1．生化检查：血尿酸异常升高是诊断高尿酸性肾病的必备依据。若男性血尿酸>416．5“mol／L，女性血尿酸)386．8 t-mol／L，即可诊断为高尿酸血症。当高尿酸性肾病出现慢性肾功能不全时，血肌酐和尿素氮进行性升高，二氧化碳结合力降低，甚至出现电解质紊乱。在高尿酸血症确定以后，判断尿酸是否生成过多十分重要，主要看以下几点：①尿尿酸排泄量>8(J()mg／d(普食)或600 rag／d(低嘌呤饮食)。②尿酸清除率(Cua)>12 ml／min。Cua测定方法是：准确收集60 min尿，留尿中间采血测血尿酸，计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值之比，正常范围为6．60～12．61 ml／min。③Cua与内生肌酐清除率(Ccr)比值，即Cua／Ccr×100％，若>1IJ％为生成过多型，<5％为排泄减少型，5％～10％之间为混合型。随意尿与24 h尿的Cua／Ccr呈显著相关，故在门诊可采用简便的1次尿计算法。
2．尿液检查：约3()％痛风患者可出现肾损害症状，主要表现为间歇肾小管性小分子蛋白尿，并可伴有红细胞，甚至肉眼血尿，发作时尿白细胞增多，尿pH值多<6．0；UUa异常升高，若Uua排出量)700mg／d，即可称为高尿酸尿症。不能产生大量浓缩尿是高尿酸性肾病的最早表现。肾小管浓缩功能减退，尿渗透浓度一般800 mmol／L，为早期诊断本病提供佐证。还可出现尿微球蛋白、溶菌酶等升高，提示肾小管重吸收功能下降。此外，部分患者可出现尿酸化功能异常、。／孚／J,管性酸中毒。
3．血常规：急性发作时可有白细胞总数和中性粒细胞的增多，当肾功能下降时红细胞、血红蛋白和红细胞压积下降。
4．其他辅助检查：B超能及时发现肾内结石及肾皮质、髓质、肾盂的形态改变，对诊断本病有一定帮助。X线检查时尿酸结石虽不显影，但尿酸结石合并其他成分时则可能显影，对高度怀疑对象应进
行静脉肾盂造影拍片，为尿酸结石的诊断提供依据。肾图可呈急性梗阻或排泌段延缓，重者可出现无功能曲线肾图。
5．肾活检：对于慢性高尿酸性肾病具有诊断意义。其病理基础是尿酸盐结晶在肾间质、髓质部沉积较多，乳尖高于皮质8倍多。因肾乳头部钠离子浓度高，尿酸钠易于沉积。在急性期尿酸盐沉积物
周围有炎症细胞浸润，随后可有肾小球基底膜增厚、肾小球纤维化、肾小管萎缩和变性、间质血管增粗，从病理上看属于慢性间质性肾炎。
二、高尿酸性肾病的鉴别诊断
(一)慢性高尿酸性肾病与原发性肾脏疾病继发高尿酸血症的鉴别
慢性高尿酸性肾病有以下特点：①高尿酸性肾病血清尿酸上升较尿素氮和肌酐显著，但血尿酸／血肌酐>2．5，24 h尿尿酸排泄增加。②痛风性肾病关节炎明显，原发性肾小球疾病即使先有高尿酸血症也很少发生关节炎。③高尿酸性肾病病史长，一般10～15年，通常先有肾小管功能受损，而肾小球功能受损轻，肾功能减退缓慢。肾活检见到双折光MSU结晶可确立高尿酸性肾病的诊断。痛风性肾病患者经别嘌呤醇降尿酸后可使临床症状、肾功能明显好转。慢性肾小球肾炎所致慢性肾衰竭伴高尿酸血症患者肾小球肾炎的病变主要在肾小球，肾损害表现以肾小球滤过功能减退为主。由于肾小球滤过尿酸减少，24 h尿尿酸排出量降低，引起了血尿酸水平升
高。慢性肾小球肾炎发生肾功能减退较早，血尿酸、肌酐皆升高，但血尿酸／血肌酐<2．5，24h尿尿酸排出减少，尽管血尿酸明显升高，但很少发生关节炎。慢性肾小球肾炎的晚期肾小管功能亦发生障碍，尿酸的重吸收障碍，则24 h尿酸排泄量亦可正常。
继发于慢性肾衰竭的高尿酸血症有以下特点：
①男女发病率无显著性差异。②发病年龄较早，多见于30---50③血尿酸的水平>595／生mol／L。④尿尿酸排泄较少。⑤痛风少见。两者的鉴别如下：①发病年龄：慢性高尿酸性肾病多见于中老年，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症多见于青壮年。②病史：慢性高尿酸性肾病关节炎病史明显，肾小管功能受损早于肾小球功能受损，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症多有肾炎病史。③肾功能不全：慢性高尿酸性肾病患者出现较晚，Cer>25 ml／min时出现高尿酸血症，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症则较早，Ccr<25 ml／min时出现高尿酸血症。④血尿酸／尿尿酸：慢性高尿酸性肾病<3．5，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症>3．5。⑤血尿酸／血肌酐：慢性高尿酸性肾病>2．5，慢性肾小球肾炎继发高尿酸血症<2．5。慢性高尿酸血症肾病如先有关节病变，又发现肾脏病变者，易作出诊断。但亦可因忽视肾脏病变而漏诊。在尿液变化显著、关节炎较轻者常误诊。高尿酸性肾病一旦发展为肾衰竭，往往与慢性肾衰竭引起的高尿酸血症不易鉴别。此外，痛风患者伴发肾结石梗阻，常可引起继发性肾盂肾炎反复发作，误认为慢性。肾盂肾炎。应追
问病史，有无血尿、肾绞痛病史，测定血尿酸及查尿结石成分是否是尿酸盐，从而进一步诊断。
(二)急性高尿酸性肾病的鉴别诊断
1．急性高尿酸性肾病与急性肾衰竭继发性高尿酸血症鉴别：急性高尿酸性肾病常见于骨髓增生性疾病或经化疗后，失水常为其诱因，引起严重高尿酸血症，促进大量尿酸盐沉积在肾小管和集合管内，引起急性肾衰竭，此时测定尿尿酸与尿肌酐的比值往往大于1。而急性肾衰竭继发性高尿酸血症患者其尿尿酸与尿肌酐的比值小于1，借此可以作出正确诊断。急性高尿酸性肾病由于原发病症状明显，故漏诊者少见。
2．急性高尿酸性肾病引起的急性肾衰竭与其他原因引起的急性肾衰竭鉴别：急性高尿酸性肾病多有骨髓和淋巴增生性疾病、恶性肿瘤放疗或化疗后，或应用噻嗪类、速尿或利尿酸类利尿药史。急性高尿酸性肾病常并发肾结石，肾绞痛、血尿、白细胞尿。初期24 h尿酸排出量增加，尿是有多形MSU结晶；而其他原因的急性肾衰竭初期，24 h尿酸排出量减少，至疾病的晚期方可正常。后者与急性高尿酸性肾病主要区别还有尿中有无尿酸结晶、无肾结石等并发症。急性高尿酸性肾病24 h尿尿酸清除率与Ccr比值常小于5％，而其他原因的急性肾衰竭该比值大于16％。急性高尿酸性肾病血尿酸水平升高较早且较明显；而其他原因的急性肾衰竭则尿素氮升高较尿酸明显，且出现较早。
3．尿酸性肾结石的鉴别诊断：原发性痛风有10％～20％并发尿路结石，有些患者可有肾绞痛、血尿或继发感染诊断为肾结石，造成误诊的主要原因是有些无症状性高尿酸血症或不典型痛风可以肾结
石为最初表现，数年之后才发生关节炎或已有关节炎发作但未引起足够重视，未能及时查血尿酸。所以对尿路平片阴性，而B超阳性的肾结石患者应常规检查血尿酸，并分析结石的性质。此外，在骨髓增生性疾病慢性进展的过程中尿酸结石很常见，约占30％～45％，这与尿酸浓度增高有密切关系，应引起重视。
