右上肺各段切除（S1, S2, S3, S2+S1a和S3a+S2b）
1.右侧S1肺段切除详解患者，女性，60岁，几年前曾行左下肺叶切除术，CT随访发现S1段1.6cm的混合性GGO结节，CT-引导下穿刺活检病理证实为肺腺癌。 该患者被予以S1-段切除。最后病理诊断为pT1aN0M0**状腺癌。
图.3.1.1通过HRCT影像从轴向，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B2和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管静脉和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B2和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。A2a是源于肺动脉上干的反支，A2b为A2的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S1-段切除的主操作孔。
图.3.1.2从腹侧向背侧暴露右上叶肺门以显示肺静脉，肺动脉上干，上叶支气管和上叶支气管和中间支气管间的分叉。如果可能的话，暴露上叶支气管的背侧直至B1和B2分叉，这有利于以后识别A2反支。胶带牵拉V1并暴露外周以明确V1a和V1b。V1b走行于肺表明附近并向肺尖走形。如果V3c（S3bi和S3bii间静脉）由V1b中心发出，应与V1b相鉴别。然而，V1b于肺表面走向肺尖，V3c走向腹侧并深入肺实质。显露V1b外周。 切断V1a（S1a和S1b间静脉）。曝露V1b后明确A1和A3，分别从背侧和腹侧走形至V1b。
图.3.1.3切断V1a后暴露A2反支。然而，在该步骤中识别该动脉通常较为困难。据报道报告84％的患者存在A2反支。如果A1分支和A2反支难以区分，应保留A1背侧分支，因为它可能A2反支。确认不是A2反支后，首先理断A1腹侧分支。离断B1或识别膨胀萎缩线后易于暴露A2反支。A2反支远离B1远侧端残端，而A1分支向B1远侧端残端。该技术避免误认段间动脉，也可以用于其他类型的段切除中。
图.3.1.4 切断A1后，分离B1前淋巴结以暴***1。由于V2a走行于B1后，牵引带牵引B1以免损伤V2a。当B1不能明确时，支气管镜有助于明确B1，B2和B3。
图.3.1.5 S1可以通过支气管镜插入B1后喷射通气选择性膨胀，或通过切断B1，将导管插入远侧残端随后予以充气。远端残端封闭，将空气保留于S1。B1近端残端予以缝线或结扎闭合。通过支气管镜喷射通气使S1充气后使用切割缝合器离断B1。抬起B1的远端残端，使其远离肺门。提起远端B1残端，用电刀沿膨胀萎缩线切割。
图.3.1.6 此时，B1后可见V2a，V2a走形于S1和S2间。肺组织沿V1b和V2a和通胀萎缩线切割。原则上，如果手术切缘足够，保留V1b和V2a分别保留于S3和S2上，有助于引导段间平面和保持静脉血流。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.1.7 V1b和V2a走行于S3和S2段。
图.3.1.8 S1-段肺门淋巴结清扫方法不同于S2-或S3-段切除。＃11S和＃12U淋巴结在S1-段切除很难看到，因为右上下叶间肺裂没有打开。A2升支邻近＃11S淋巴结。因此，＃11S淋巴结清扫过程中应避免损伤A2升支。以下步骤将有助于＃11＃和12U的解剖：胶带牵拉肺动脉上干和上叶支气管，从支气管背侧充分剥离＃11S淋巴结。最后，从肺动脉上干和上叶支气管上面取出11S＃和＃12U淋巴结。
2.右侧S2肺段切除详解患者，女性，81岁，3年前发现S2段一GGO结节，随访期间发现<a href="https://www.iiyi.com/tags/so/%E8%82%BF%E7%98%A4-2-1.html" target="_blank">肿瘤</a>增大且出现实性成分。CT表现为S2b的1.5cm实性结节，伴有毛刺和胸膜凹陷征。支气管镜活检病理证实为肺腺癌。由于该肿瘤临近V2c (S2b 和 S3a之间), 遂予以S2＋切除部分S3a切除，同时切断V2c，以达到足够的切缘。
图.3.2.1 通过HRCT影像从轴向，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B2和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B2和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。A2a是源于肺动脉上干的反支，A2b为A2的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S2段切除的主操作孔。
图.3.2.2 使用电刀分离上/下叶间的肺裂，不要使用切割缝合器，因为切割缝合器可导致S2 和 S3间V2分支难以鉴别。以下过程有助于术中解剖结构的辨认：将支气管镜插入B2后进行喷射通气，膨胀的S2和萎谢的下叶间形成膨胀萎谢线。使用电刀沿该膨胀萎谢线进行切割。在组织中暴露中央静脉。
图.3.2.3 胶带牵拉V2，并向外周暴露。切断沿上叶下缘走形的V2t。 V2c走形于 S2和S3之间，识别并向外周暴露。V2c通常伴随V2a+b走形，前支向前走形，后支在手术视野中向后走形。此后，V2c在上叶侧表面走形。暴露V2c外周，可以明确 S2 和 S3的边界。V3a偶尔误会被认为是V2c，鉴别如下：V2c的分支位于叶间裂的后侧并常与V2a + b伴行，V3a常起源于中央静脉垂直进入肺裂中央。暴露A2的后升支。因为A2的后升支和A3a的后升支有时会形成共干，暴露后升支动脉外周有助于确认是否存在A3a的后升支，该动脉向V2c的腹侧走形。保留A3a的后升支。
图.3.2.4 切断 A2后升支后暴***2。在该手术视野中B2走形于V2a + b前，而B3 走形于V2a + b后，这有助于暴***2 和 B3。此外，从上面暴露右上叶支气管外周，充分暴***1 和 B2。胶带牵拉B2。这时A2后升支和A1a通常难以区分，但这并不重要，因为切断 B2或建力膨胀萎谢线后通常容易鉴别。A2后升支通常向B2的远端残端走形，而A1分支的走向是远离B2的远端残端。术中支气管镜有助于识别B1， B2和B3。
图.3.2.5 支气管镜插入B2 选择性喷射通气或切断B2 后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S2。远端残端封闭，将空气保留在S2 。 B2近端残端通过缝线或结扎闭合。 B2可以在使用支气管镜进行S2 选择性喷射通气时使用切割缝合器切断。提起B2断端，分离远侧B2残端背侧使其远离肺们。此时，A2后升支通常易于识别，因为它向远端B2残端走形，予以切断。V2b位于远端B2的残端后面并远端B2残端走形，予以切断，连同肺组织进一步提起残端。然后，沿着膨胀萎谢切割B2远端残端两侧的肺组织。V2a（位于S1a和S2a之间）和V2c（S2b和S3a之间）静脉是精确切割段间平面的重要里标志。沿着膨胀萎谢线和V2a和V2c（如果手术切缘就足够，将其保留在S1和S3上）使用电刀切割肺组织。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.2.6 V2a和V2c分别走形于S1和S3肺段上。S2肺段的肺门淋巴结清扫比较简单，因为肺门背侧已经打开。V2，上叶支气管和肺动脉上干予以胶带牵拉，暴露＃11S和＃12淋巴结。从背侧剥离上叶支气管和中间支气管上的淋巴结，这时最好不要摘取淋巴结。＃11S和＃12淋巴结位于上叶支气管和肺动脉上干之间的间隙，从上面完整解剖有利于这些淋巴结的清扫。
3.右侧S3肺段切除详解
患者，男性，58岁，常规胸片发现右上肺结节。CT可见一S3b的1cm结节，周围伴有毛刺。CT定位下活检病理证实为肺腺癌。予以S3肺段切除。最终的病理学诊断为pT1aN0M0**状腺癌。
图.3.3.1 通过HRCT影像从轴状面，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B2和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B2和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。A2a是源于肺动脉上干的反支，A2b为A2的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S2段切除的主操作孔。
图.3.3.2 从腹侧向背侧暴露上叶肺门以显示上肺静脉，肺动脉上干分支，上叶支气管，以及上叶支气管和中间支气管干之间的分叉。暴露上叶支气管的背侧外周，便于识别B1，B2和B3。胶带牵拉V1并向外周暴露，以确定V1a和V1B。V1B是S1和S3之间的段间静脉，邻近肺表面并向肺尖走行。暴露V1B的外周。然而，V3C（位于S3bi和S3bii之间）有时在近端V1形成分支，走行与V1B相似，V3C沿腹侧走形并深入肺实质而V1B邻近肺表面并向肺尖走行，这有助于术中区分两者。识别V1B使得术中易于辨别A1和A3，相对于V1B前者走行于背侧和后者走行于腹侧。但是，根据肺牵引的方向该位置关系通常会发生变化，即相对于V1B，A1有时向腹侧和A3有时向背侧走行。因此，应仔细确认A1和A3，即使已明确V1B的情况下亦应谨慎辨别。为了准确地识别它们，区分A3的后动脉分支并予以保留，这可能是A1分支。离断B3后，A1和A3分支便于识别，A3分支向B3的远侧残端走行，而A1分支远离其走行。
图.3.3.3 S3-段切除时右上叶和中叶之间的肺裂常融合在一起，使用电刀予以分离。不要使用切割缝合器，因为切割缝合器可导致S2 和 S3的平面难以鉴别。将支气管镜插入B3后进行喷射通气，膨胀的S3和萎谢的中叶间形成膨胀萎谢线。使用电刀沿该膨胀萎谢线进行切割。打开肺裂后可见中央静脉，并向外周暴露，反过来又可暴露V3B，V3A和V2c。有时，V3A和V2c难以区分，通过以下几点可以区分：（1）V2c往往于肺裂的背侧分出，V3A分支位于其中心部分；（2）V2c形成分支后常与V2A+B相伴行；（3）V3A分支常垂直发出于中央静脉。胶带牵拉V2c并暴露外周，定义S2和S3之间的段间平面。明确这些血管分支后，切断A3，V3A，V3B和V3C。
图.3.3.4 离断A3后，分离B3前面的淋巴结并予以切除暴***3，然后予以胶带牵拉。有时B3A和B3b在B3的根部形成分叉，这使得B3A难以从腹侧暴露。在这种情况下，通过牵拉B3b上暴***3A，随后胶带牵拉B3暴露其根部。术中支气管镜有助于识别B3。
图.3.3.5 支气管镜插入B3 选择性喷射通气或切断B3 后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S3。远端残端封闭，将空气保留在S3 。 B3近端残端通过缝线或结扎闭合。B2可以在使用支气管镜进行S2 选择性喷射通气时使用切割缝合器切断。提起B3断端，分离远侧B3残端背侧使其远离肺们。提起支气管残端的同时也使其两侧的肺组织被提起来，沿着膨胀萎谢线切割B3远端残端两侧的肺组织。保证手术切缘的情况下，亦需要沿着V1B和V2c切割肺组织，并将其保留在S1和S2上。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.3.6 V1B和v2c沿段间平面走行。S3-段切除时应从腹侧清扫肺门淋巴结，因为肺门背侧仍然是闭合的。牵拉右上叶支气管，V2和中间干动脉可以充分暴露＃11S和＃12组淋巴结。4.右侧S2 + S1a亚段切除
患者，女性，61岁，体检发现右上肺结节。CT可见S1a和S2a间2cm结节，周围伴有毛刺和胸膜凹陷。支气管镜活病理证实为肺腺癌。予以S2 + S1a肺段切除。最终的病理学诊断为pT1aN0M0**状腺癌。
图.3.4.1 通过HRCT影像从轴状面，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B2和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B2和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。A2a是源于肺动脉上干的反支，A2b为A2的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S2段切除的主操作孔。
图.3.4.2 从腹侧向背侧暴露上叶肺门以显示上肺静脉，肺动脉上干分支，上叶支气管，以及上叶支气管和中间支气管干之间的分叉。
图.3.4.3 从外周暴露上叶支气管的背侧，显***1和B2分叉，这便于识别A2的返支。从外周暴露V1，然后识别V1a和V1b。V1a为S1a和S1b之间的段间静脉，走行于上叶背侧，通常比V1b更为细小。V1b是S1和S3之间的段间静脉，走形于肺表面，并向肺尖走形。 从外周暴露A1，并可见A1a和A1b。
图.3.4.4 A2返支的走形有两种模式：常见的A2返支走行于B1的背侧，然后与B2伴行（a）；另一种是沿着B1腹侧走形，随后与B2伴行（b）。前者比后者更常见，本文以前者为例。
图.3.4.5 使用电刀分离右上叶和下叶之间的肺裂，不要使用切割缝合器，因为切割线可能会导致V2外周段的走行难以识别，也可导致S2 和 S3的平面难以鉴别。以下方法有助于识别肺裂。将支气管镜插入B2后进行喷射通气，膨胀的S2和萎谢的肺叶间形成膨胀萎谢线。使用电刀沿该膨胀萎谢线进行切割。打开肺裂后可见中央静脉。
图.3.4.6 暴露V2，并用胶带牵拉。 V2t在肺裂中沿背侧走行，并予以离断。识别V2c并向暴露外周部。V2c常与V2a+b分支起始处相伴行，在这个术野中前者运行于前方，后者运行于后方。此后，V2c在上肺侧面的表面向上走行。暴露V2c外周部便于鉴别S2和S3之间的边界。识别A2升支。因为A2升支和A3a升支偶会形成共干，所以暴露动脉升支外周部以证实是否存在向V2c腹侧走行的A3a。确保保留A3a升支。离断向V2c走行的背侧动脉，因为它一定是A2升支。离断A2升支后，可识别B2。该手术野中B2走行于V2a+b的前方，B3走行于其后方，这有助于鉴别。上叶支气管从顶侧予以暴露，这有助于暴***1和B2。B2予以套线牵拉。支气管镜有助于再次确认B1，B2和B3。
图.3.4.7 离断A1a暴***1a和B1b。B1a予以套线牵拉。
图.3.4.8 支气管镜插入B2和B1a选择性喷射通气或切断B2和B1a后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S2和S1a。远端残端封闭，将空气保留在S2和S1a。B2和B1a近端残端通过缝线或结扎闭合。
图.3.4.9 提起B2和B1a断端，分离远侧B2和B1a残端背侧使其远离肺们。原则上V2a+b可以在根部离断，然而V1分支可能沿中央静脉走形，术中应予以考虑。在这种情况下，只需要离断向S2和S1a走行的静脉分支较为安全。离断V2a和V2b，提起B2和B1a支气管残端，同时也使其两侧的肺组织被提起来，沿着膨胀萎谢线切割残端两侧的肺组织，也可以沿着V1a和V2c予以切割，但需要在保证手术切缘的条件下保留V1a和V2c。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.4.10 V1a和V2c沿段间平面运行。S2+S1a肺段切除后肺门淋巴结清扫较为简单，因为背侧肺们已被打开。右上叶支气管和肺动脉上干用胶带牵拉暴露＃11s和＃12淋巴结，从尾和头侧进行解剖。5.右侧S3a + S2b肺段切除
患者，女性，64岁，因反复出现感冒症状，CT检查发现右上肺1.4cm的GGO。CT引导下的穿刺活检病理证实为细支气管肺泡癌。由于肿瘤位于肺组织深部，予以S2b + S3a肺段切除。最终的病理学诊断为pT1aN0M0细支气管肺泡癌。
图.3.5.1 有时患者需要接受S2b+S3a肺段切除。例如，<2cm的细支气管肺泡癌位于肺组织深部，位于S3a和S2b交界处，可采用该手术方案，因为切除S2和S3两个肺段可能影响患者的肺功能。气管插管后通过支气管镜明确B1，B2和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B2和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。A2a和A2b源于升支；段间静脉源于尖段和中央静脉是最常见的形式。第三肋间推荐作为S2段切除的主操作孔。
图.3.5.2 电刀分离右上叶和下叶之间肺裂但不要使用切割缝合器，因为钉线会影响术中对V2外周段的识别，以及可能会导致段间平面的识别变的复杂。暴露中央静脉后，识别V2c（位于S3a和S3b之间）和V3a（位于S2b和S3a之间）。 V2c分支经常与V2a+b相伴行，在这个手术视野中前者位于前面，后者走行于后面。此后，V2c沿上叶的侧面向上走行，临近于肺表面。V3a有时被误为V2c，可以通过以下方法予以区别：（1）V2c分支位于肺裂的后侧，并与V2a+b相伴行；（2）V3a分支常位于肺裂中央并几乎垂直于中心静脉。切断V2c后，暴露V2a+b的外侧段。在该手术视野中，B2走行于V2a+b前面，而B3走行其后。暴露A2升支，识别A2b并予以离断。离断A2b后暴***2。暴***2外周后，可识别B2a和B2b。 B2b予以套线牵拉。
图.3.5.3 该图是B2周围结构的放大图。 V2a+b走行于B2背面。V2b分支位于B2的背面，并走行于B2a和B2b之间。A2a升支走行于B2背面，并向B2a走行。
图.3.5.4 V2a+b和A2升支都用胶带牵拉后，暴***3外周可见B3a和B3b分别向外侧和腹侧走行。然后，将B3a予以胶带牵拉。
图.3.5.5 支气管镜插入B2b和B3a选择性喷射通气或切断B2和B1a后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S2b和S3a。远端残端封闭，将空气保留在S2b和S3a。B2b和B3a近端残端通过缝线或结扎闭合。离断B3a后在其背面可见A3a（原文可能有错），并予以离断。提起B2b和B3a断端，分离远侧B2b和B3a残端背侧使其远离肺门。提起B2b和B3a。V2b（位于S3a和S3b之间）和V3a（位于S2a和S2b之间）沿着膨胀萎谢线走行。肺组织切割不仅需要沿着沿着膨胀萎谢线还需要沿着V2b和V3a，但需要在保证手术切缘的条件下保留V2b和V3a。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.5.6 V2b和V3a沿段间平面予以保留。通过牵拉上叶支气管，V2，A2升支和上肺动脉干淋巴肺门结清扫，方式与S2或S3-肺段切除淋巴的淋巴结清扫一样。
好东西，这个要好好学习一下，谢谢分享！
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