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眼底激光经验交流------<奖励中>

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发表于 2006-4-7 00:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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眼底激光经验交流
交流自己的临床经验,共同学习进步。:)

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[ 本帖最后由 火命之旅 于 2006-4-11 18:03 编辑 ]
发表于 2006-4-7 17:22 | 显示全部楼层
斑竹提出了很好的话题,这个问题很值得讨论,我觉得应该是内容范围很广泛的问题啊。仅自己想到的一些浅见与斑竹商榷,抛砖引玉吧,不当之处,敬请指教。
1,激光治疗的效果受有很多因素影响。a,当然与手术医生对激光技术掌握的熟练程度有很大关系。b激光种类的选择。c,患者的视网膜病变的严重程度。d,患者的身体状况情况,如年龄、体质,有无合并有高血压,肾脏功能情况,血糖稳定程度等。e,患者的眼部情况,屈光间质有无混浊,如角膜血管翳、斑翳,晶体透明情况,玻璃体混浊情况,有无炎症反应及程度,屈光状态,有无合并原发或继发青光眼等等。f,患者的家庭情况,经济条件,文化水平等。还有患者的复诊频度也是很重要的。
我们医生有激光治疗效果的标准,但有时还的看病人的满意程度,现在的医疗状况相信大家都很明白。
2,视网膜周边部的光凝,也就是说光凝到周边部的范围,我是这样考虑的,主要是根据患者的视网膜病变程度,看属于哪一期病变,一般增殖前期(PPDR)视网膜病变的范围大部分在视网膜中周部,行标准全视网膜光凝(S-PRP)。(非增殖性)NPDR的任何阶段如合并有临床有意义的黄斑水肿(CSME ),应考虑局灶性或格栅样光凝。教科书上一般讲视力>0.5者不要做,但根据临床经验,黄斑水肿也会很快出现,早晚要做,而且根据临床观察,早做视力会稳定甚至恢复较好。不要做很周边部光凝,因为没有必要对没有无明显病变视网膜破坏,加重视网膜损伤。而且,我们发现,我们也有做过,如果光凝很周边部,患者的暗适应很差,夜间活动受限。
当然增殖期(PDR)的病变是另外的情况,特别是高危PDR包括:1新生血管性青光眼(NVG)或虹膜红变;2视盘型新生血管(NVD);3广泛或严重的视网膜新生血管(NVE), 4视网膜前出血或玻璃体出血。必须行超全网膜光凝,光凝范围:除上下黄斑血管弓之间(约5~6mm直径)的黄斑区外均要求光凝,尽量光凝到视网膜远周边,接近视盘边缘,光斑间隔1/2光斑直径,甚至更近,总量达1500~2000点, 甚至2000-3000点。具体问题具体分析,具体操作,激光点数与光斑大小有直接关系,主要是靠医生的经验、技巧来掌握吧。
3,视网膜光凝斑大小的问题,我觉得不是很重要的问题,无论是后极部或周边部。掌握好激光技术四要素,是指波长、光斑大小、暴光时间和输出功率,不同波长激光的同时或先后不同时期的联合应用。在已选定激光波长的情况下,三个激光光凝参数合理、巧妙、灵活的应用,来达到起治疗作用的有效光斑。有效光斑的实质就是高质量的光凝斑,能发挥最佳的治疗作用,对视网膜组织损伤最小。
教科书上讲周边部光凝斑可用到300-500&micro;m,我在临床应用中很少用到500&micro;m的大光斑,因为由于角膜像差和/或晶体混浊等因素,大光斑不易在周边形成均匀一致的有效治疗光凝斑。我一般150-350&micro;m都用过。
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哈哈,我的帖子已经被转发了,还是加点密吧。
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[ 本帖最后由 火命之旅 于 2006-4-11 18:03 编辑 ]

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火命之旅 + 1 你的发言非常精彩, .

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发表于 2006-4-7 21:34 | 显示全部楼层
chrh已经说的很详细了,在光斑选择方面我谈一下个人经验:

        只要治疗条件允许应该早打激光,根据病情决定周遍光斑密度.光斑的大小不是孤立的参考标准,要结合能量等其他因素,最简单的办法是看光凝斑的形成是否达到治疗需要的等级.
        个人操作时最大用到450&micro;m,一般300就够了,有时候屈光间质不清的时候,大光斑反而达不到治疗效果,因为大的光斑预示着大的能量,对病人**就大,病人往往不易耐受,这时候选择小光斑有较好的效果.
        总之,数据只是一个大众化的指标,具体病例还要具体分析.

[ 本帖最后由 火命之旅 于 2006-4-11 18:22 编辑 ]

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大苗 + 1 我很赞同

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发表于 2006-4-11 18:32 | 显示全部楼层
哈哈,斑竹另开了帖子,非常好的提议,:victory: 热烈欢迎各位交流自己的临床经验,互相学习共同进步。 :handshake
发表于 2006-4-11 18:58 | 显示全部楼层
支持斑竹,发一帖自己找到的眼底光凝斑的形态和评估激光剂量的标准资料。
临床上,人们根据眼底光凝斑的形态作为评估激光剂量的标准,并以此对光凝损害做出临床分级。
L’Esperance 等人将人眼接受氩激光光凝后早期的眼底表现分为4级:
1级:勉强可见的灰白色光凝斑;
2级:朦胧的白灰色光凝斑;
3级:明显的乳白色光凝斑;
4级:致密的瓷白色光凝斑。
Wallow等将氩激光光凝造成的视网膜损害分为三级,第三级又分为轻、中和重度。
一级光凝损害: 光凝早期 眼底镜检查表现为刚刚可见的灰白色圆斑,直径较相应的激光斑小,位于视网膜深层。光凝晚期 眼底镜下观察,深层视网膜有非常浅显的色素斑纹。
临床意义:不明确,仅在光凝后早期造成暂时性脉络膜毛细血管关闭,以后这些血管还会被修复,重新开放。早期的色素上皮损害也会被更新。极少数的感光细胞发生永久性丧失。如果治疗仅是为了清除色素上皮细胞,一级光凝损害是理想的,但它难以产生实际一致的结果。
二级光凝损害: 光凝早期 眼底检查可见,光凝斑周边部分是灰白色的环,中心区为白灰色圆斑,眼底光凝斑直径与激光斑直径相似。光凝晚期 眼底镜下可见,光凝斑中央为含有色素斑纹的棕色圆斑,周边有灰黄色低色素环包绕。光凝损害区周围常有程度不等的色素增生。
临床意义:二级光凝损害将永久的封闭部分脉络膜毛细血管,暂时性地使色素上皮细胞缺失。但是色素上皮的屏障功能是可以恢复的。这种能量水平的光凝对治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变是非常合适的。不适合于封闭视网膜裂孔和格子样变性区,因为它所造成的视网膜神经上皮和色素上皮之间的粘连为无结构性的,经过一段时间后,粘连处会产生新的间隙。
三级轻度光凝损害:光凝早期 眼底镜下表现为一个具有白色中心和两圈灰白色环的圆斑,白色中心的直径占整个光斑的1/3,白心周围的2个环分别与二级和一级光凝斑中心的色调一致。即内环为灰白色,外环为灰色。光凝晚期 眼底镜下观察可见,光凝斑中心为均匀的或斑点状的色素沉着,周围被一个色素脱失环包绕着。
临床意义:三级光凝在不损伤视网膜内层结构的情况下,同时消除了耗氧高的感光细胞和供氧的脉络膜毛细血管。深层微血管瘤,特别是位于内核层和外丛状层之间的,可被这种程度的光凝消除。而视网膜内层及视网膜表面的微血管异常不会被这种光凝直接破坏。由于光凝造成了视网膜色素上皮水平的血-视网膜屏障功能的不可逆损害,所以,一些在正常情况下被该屏障阻拦的物质这时可通过脉络膜瘢痕区进入视网膜。
三级中度光凝损害:光凝早期 检眼镜下的所见类似三级轻度光凝的早期表现,但光凝中心的白斑占整个光凝斑直径的1/2。眼底光凝斑直径大于瞄准激光斑。光凝晚期 眼底镜下可见,光凝斑中心是一个较大的、致密的色素核心,周围绕以低色素环。虽然有些光凝斑的色素可持久存在,但部分光凝斑随时间的推移,中心色素逐渐减少。
三级中度光凝的临床意义:是治疗糖尿病视网膜病变实施全视网膜光凝的最理想的选择。它造成光凝中心全层视网膜坏死,并使光凝斑部位的视网膜厚度减少1/3。它所造成的视网膜脉络膜粘连比三级轻度光凝和要广泛和牢固。因而也可用于修补视网膜变性和干性裂孔。虽然这种程度的光凝也不能使视网膜表面的新生血管产生血栓和闭塞,但是,临床实践表明,光凝区的新生血管到晚期会发生萎缩。
三级重度光凝损害:光凝早期 眼底检查可见,光凝区中心的白斑直径占整个光凝斑的2/3以上,直径大于瞄准激光斑。光凝晚期 眼底可见一个大的失色素核心,周围是高色素环围绕。三级重度光凝造成的视网膜损害通常是临床治疗所不需要的,它容易损害玻璃体,形成无血管的视网膜前膜。光凝损坏了Bruch膜,可造成脉络膜新生血管向视网膜和玻璃体内生长。这种重度光凝仅限于治疗体积较小的视网膜或脉络膜的血管瘤和肿瘤。但是,仅用氩激光光凝有时会给医生造成错觉,重度光凝造成的色素脱失类似**出巩膜,然而,这不是脉络膜肿瘤已被破坏的象征,相反,它阻止氩激光向深部透射。因此,还应使用发射近红外光的激光器。

哈哈,不算经验啊,:lol::lol::lol:

[ 本帖最后由 chrh 于 2006-4-11 19:03 编辑 ]
收到6朵
发表于 2006-4-11 22:17 | 显示全部楼层
可惜我们医院没有这个。。。。学习学习。
发表于 2006-4-12 09:52 | 显示全部楼层
学习了
两位老师多指教
发表于 2006-4-14 13:25 | 显示全部楼层
看了看,有些收获,
过段时间医院准备引进了,
先学着!
发表于 2011-2-25 19:25 | 显示全部楼层
非常谢谢各位指教
发表于 2012-9-21 14:13 | 显示全部楼层
留下印记,。便于以后再追踪。怎么没有收藏功能了呢?
发表于 2012-9-22 17:37 | 显示全部楼层
不给我看,怎么没积分了
发表于 2012-9-22 20:34 | 显示全部楼层
眼底激光治疗作为眼科很重要的内容应该好好学习讨论,因为现在大多数的眼底疾病的治疗还是以激光为主。尤其:糖尿病视网膜病变,眼底出血等。
发表于 2012-9-25 11:15 | 显示全部楼层
回复 1# 火命之旅


    我有一个疑问想问一下有经验的老师们,又一次我得激光可能能量大了些,激光斑打上后就出血了,请问这是几级光斑,他的损害程度
发表于 2012-9-25 14:22 | 显示全部楼层
回复 13# jqliuyanxia


    这主要看你是否打在了小的血管上,一般三级光斑不要打在血管上不会出血的。
头像被屏蔽
发表于 2017-5-4 21:09 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
发表于 2017-12-19 10:03 | 显示全部楼层

留下印记,。便于以后再追踪。

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