【转贴】我国肛肠外科的进展与展望

波*

　　肛肠外科近年来在国内外发展迅速，专科工作人员不断增加，国内许多医疗单位已建立肛肠外科或肛肠专业小组，在肛肠疾病诊疗方面取得了很大进展。诊断学方面，各类先进技术的应用，对肛肠外科的发展给予很大的推动。80年代起气钡双重结肠造影在国内迅速推广，现已成为结、直肠病变的常规检查。而90年代以来的主要进展则是纤维/电子全结肠镜在临床的广泛应用，对明确结、直肠粘膜面病变的性质、早期发现结、直肠癌有很重要的帮助；通过纤维肠镜不仅可取活检明确病理诊断，还可行息肉摘除、止血等治疗，使纤维肠镜成为肛肠专科医师的重要工具。

　　一、大肠癌及息肉

　　大肠癌在我国正迅速上升，仅在上海地区，近20年大肠癌发病率男性上升104％，女性上升99％，发病率已占据恶性肿瘤的第4位。结、直肠癌的诊断，随纤维肠镜的普遍应用有很大的进步，许多患者能在疾病较早期获得确诊；而直肠腔内超声的应用，使医师能在术前了解直肠癌的浸润深度及局部淋巴转移情况，从而合理选择术式。结、直肠癌在外科诊疗方面的发展主要集中在下列三方面：

　　(一)加强根治性：Heald等提出了“直肠系膜”(主要指直肠周围脂肪和连接组织)的概念，依此设计的术式在直肠癌转移，术后复发等方面的重要性已获得公认。完整切除直肠系膜可明显降低局部复发率，尤其在当前大力提倡直肠癌保肛手术的情况下，已有大量病例证实手术做到全直肠系膜切除(TME)对降低局部复发的重要意义。目前TME在国内肛肠专科中正迅速推广。对于与邻近脏器、组织浸润明显的进展期直肠癌，现在的外科治疗态度已较为积极，只要能达到根治性切除，则倾向于行与Miles手术相结合的盆腔内容联合脏器切除。对女性病例行后盆腔清除、对男性病例行全盆腔切除在局部晚期直肠癌的治疗中已成为治愈性手段的一部分。对结、直肠肝转移的处理态度也日趋积极，现在倾向对可根治切除的肝转移灶，在行结、直肠癌根治术的同时予以切除；对直肠癌术后复发的病例，治疗较前积极，切除局部及邻近复发病灶，加上有适应证的盆腔联合脏器切除，可取得较好的姑息性效果。

　　(二)目前腹腔镜结、直肠手术的范围已包括左、右半结肠切除术，直肠癌Miles术与经腹前切除术等。近年来对结肠癌急性并发症的处理也日益积极。如右半结肠癌梗阻、穿孔行一期切除吻合已被普遍接受；左半结肠癌梗阻、穿孔虽尚无定论，但也倾向一期切除吻合，特别是在与术中结肠灌洗相配合的情况下。

　　(三)提高患者术后生活质量：进入90年代以来，直肠癌保肛手术的广泛应用已成潮流。随着侧方淋巴清扫的直肠癌扩大根治术的推广，为减少术后患者排尿及性功能的障碍，提高生活质量，保留植物神经的扩大根治术也日益增多。另一方面，Miles手术后肠造口患者的生活质量也日益引起重视。目前全国已有21个城市成立了“造口联谊会”以帮助肠造口患者的生活康复。尤其是广泛采用经造口结肠灌洗，使患者能有规律地排便，减少气味且行动方便，大大提高了生活质量。

　　结肠息肉的诊断随着纤维结肠镜的广泛应用，准确率已达92％～98％。近年来由于纤维结肠镜的广泛应用，大部分大肠息肉可经结肠镜高频电/微波灼除或圈套切除，且部分息肉恶变的原位癌也可经肠镜切除而无需行剖腹术，这是大肠息肉病变治疗的一大进步。

　　二、便秘

　　便秘的诊疗近年来随着排便生理学的研究进展，对顽固性便秘的认识已发生很大改变。目前认为慢性便秘可分为结肠慢运输型与出口梗阻型两大类，其中有些可以通过手术治愈。在便秘诊疗中，结肠运输试验与排粪造影的推广起了重要作用，前者是诊断慢运输型便秘不可缺少的检查；后者通过动态监视排便时的肠道运动，可查出以往多不为人注意的出口梗型病变，如直肠前膨出、直肠内套叠、会阴下降、耻骨直肠肌综合征等。近年将排粪造影与盆腔造影相结合，从而能识别出肠疝、各种腹膜疝和盆底异常等，为正确选择手术方案提供了可靠依据。当前对结肠慢运输型便秘，手术的疗效已较为肯定，国外应用最多的是全结肠切除回直肠吻合，有效率达70％～90％。出口梗阻型便秘针对排粪造影的发展，手术治疗也可取得相当好的疗效。但必须指出的是相当部分患者同时存在慢运输与出口梗阻；出口梗阻中又常同时存在多种异常，针对单一病因的手术常疗效不佳，因此对慢性顽固性便秘，手术治疗的规范化与合理化尚有待于国内外学者继续积累病例，深入研究。

　　三、溃疡性结肠炎
　　溃疡性结肠炎患者中约20％～30％需要手术治疗。现在多主张较早施行手术。在具体术式上，最重要的进展是结肠全切除、直肠黏膜剥除、回肠贮袋肛管吻合术的应用。

　　四、肛瘘

　　肛瘘手术的成功有赖于对其内口及瘘管走向的准确定位，而复杂肛瘘术前定位诊断常较困难。近年来这方面的重大进展是磁共振成像在肛瘘的应用。对复杂的继发性肛瘘、蹄形瘘、复发瘘等在临床难以准确定位瘘管的病例，磁共振有其绝对的优越性和准确性，既可提高手术成功率，又可用于监测复杂性肛瘘的愈合情况。

　　五、痔

　　痔是肛肠外科最常见的疾病。近年来内痔治疗的观点主要有以下3点：(1)痔无症状不需治疗，只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。(2)内痔的各种非手术疗法的目的，都在于促进痔周组织纤维化，将脱垂肛管直肠黏膜固定在直肠壁肌层以固定松弛的肛垫，从而止血和防止脱垂。(3)当保守疗法失败，三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术。总之，内痔治疗重在减轻或消除其主要症状，而非根治术；解除痔的症状比痔的大小变化更有意义，亦是评价疗效的标准。目前痔的硬化剂注射、套扎、红外线、微波疗法都已广泛开展。


　　展望将来肛肠外科在盆底生理学，影像学、慢性便秘手术、低位直肠癌保肛、回肠贮袋、肠造口康复及纤维结肠镜与腹腔镜应用等方面还有许多问题，期待肛肠专科医师们共同努力加以解决。

　　nizhei789转贴说明：本文很明确的告诉大家肛肠科的发展现况,也综合归纳了本科的发展方向，我个人认为有利于大家的学习所以贴出！本文作者：喻德洪教授

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-3-14 14:55 编辑 ]

大*

这归纳了肛肠外科(痔瘘科)的发展方向,要看看啊!非常感激!

杏**春

不错,谢谢分享.

t***7

有了一个大概的了解。不错

c***e

一个大概的了解。不错

c***e

不错,谢谢分享. :(:) :victory:

柳**侠

学习了！

Y**5

谢谢楼主，了解一下。