《元旦病例》——腹痛一天，加重1小时

k****1

   一般资料：患儿，男，五岁

主诉：腹痛一天，加重1小时。

现病史：患儿于一天前无明显诱因出现腹痛，曾在当地卫生室肌肉注射止痛药物（具体药物不祥）有所缓解。患儿1小时前再次出现腹痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，小腹下坠感。遂来我院就诊。门诊以“急性阑尾炎？”收入往院。自入院以来患儿未继续呕吐，纳差，睡眠欠佳，小便已解，无排气排粪。

既往史：平素健康。否认乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无外伤史，无手术和输血史。无药物、食物过敏史，预防免疫按计划接种。

个人史：本地出生，无长期外地居住史。

家族史：否认家族中有遗传病史，传染病史，肿瘤病史。

体格检查
T：38.6℃   P：86次/分    R：19次/分    Bp：130/180。
患儿男性，神志清，精神差，发育正常，营养中风，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体不大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律86次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部稍胀，可见肠型蠕动波，右下腹麦氏点压痛反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，移动性浊音（—）。四肢肌力V级，肌张力可。
外科查体：腹部稍胀，可见肠型蠕动波，腹肌紧张，右下腹麦氏点压痛反跳痛。
辅助检查
腹平片示:不完全性肠梗阻。
血分析：WBC14.8*10的9次方/L，   NEU   89.2%   HGB   150g/L    PLT    218*10的9次方/L
B超：因气体干扰阑尾区未见明显异常，建议结合临床。
初步诊断：
1急性阑尾炎
2不完全性肠梗阻


治疗方案：建议立即胃肠减压。
入院后经查体后立即胃肠减压，禁饮食，开塞露外用后，大便排出。再行B超检查，阑尾炎穿孔。立即安排手术。
…………
结合上述病例总结以下问题
一：病例中应该需要完善的检查
有关该病例的检查应该完善三大常规，生化，凝血常规，胸片，腹平片、EKG，还有什么检查需要做？
二：病例中针对肠梗阻的注意事项：
1．无论何种肠梗阻，都不能给患儿喂水或吃东西，并注意观察腹痛情况，呕吐及排便排气情况。如病儿腹痛剧烈或腹胀渐加重，或有烦躁，脉快等现象时，说明病情加重，应及时送医院诊疗。
2．病儿手术后回家要注意饮食，少吃或不吃生冷食物，如生白薯、花生、豆类等，防止胃肠受**后梗阻复发。
3．注意病儿的保暖，勿着凉感冒。
三：病例中可见小儿急性阑尾炎的特点：
对较大儿童的诊断多无困难，但年龄较小儿童或婴幼儿的临床表现多不典型，诊断较困难。因此，对持续腹痛和发热的患儿进行反复检查，如有右下腹压痛和肌紧张，即使伴有明显的胃肠道或上呼吸道症状，仍不能排除急性阑尾炎的可能。因此，进行全身检查，包括血常规、尿常规、粪常规及胸部X线检查，对本病的诊断是十分必要的。

k****1

护理专业写病历不太专业，这是一例真实病例，都是经过询问家属就诊全过程，经过家属转述整理后总结为以上病例，为了更好学习，参与活动中来。

l****9

阑尾炎和肠梗阻是很难区分的

B****1

问诊 体格检查  血常规  重要   这一例感染症状明显    是否阑尾炎穿孔后引发麻痹性肠梗阻

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爱**音

儿童腹痛常见于肠系膜淋巴结炎，阑尾炎，肠梗阻，肠套叠，肠扭转，急性胃肠炎以及腹行感冒，如果伴随呕吐，未排便，首先考虑肠梗阻，需要行腹部立位摄片，而不是腹平片，还有彩超血常规检查。

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g***z

详细询问有无大便，排气。完善其相关检查

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橄**树

腹部彩超有时很难鉴别是阑尾炎还是肠梗阻

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h****间

病历书写有待规范，详细，小儿血压不会是130/180吧

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h****间

发热38.6℃，心律还不快，少见的很啊

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安**货

     症状与体征均不典型者诊断是困难的，这是临床工作的短板。就是高年资大夫也会面临之。所以强调密切观察！有时候时间是最好的鉴别诊断医师，到时候就会水落石出的！