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[病例讨论] 难治性抑郁

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发表于 2018-1-12 07:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例

R先生,95岁,罹患复发性抑郁障碍,此次因抑郁症状持续6周就诊,主要症状包括抑郁心境、无望、愉快感缺乏、焦虑及失眠。此外,患者还存在厌食,体重下降9.1kg,总体健康状况呈快速恶化的趋势。

精神检查提示,患者存在严重的精神运动性激越,心境不良,哭泣,以及与心境协调的妄想,否认自杀观念。量表测查显示,MMSE总分14(满分30),HAM-D总分21。然而,医生认为上述得分并不能准确地反映患者的实际情况,因为患者在谈话过程中避重就轻,并不合作。躯体检查无显著阳性发现。既往用药包括安非他酮、艾司西酞普兰及利培酮,上述药物均未能改善患者本次的抑郁症状。

入院时,首先给予患者米氮平15mg/d,喹硫平25mg/d,旨在同时改善其抑郁心境、失眠及体重下降。然而,患者属于超高龄患者,其抑郁症状已严重危及躯体健康,因此需要更紧急的干预,这一状况也令医疗团队颇为纠结。

针对该患者,你会推荐以下哪种治疗方案?

A. 抗抑郁药加量

B. 维持当前治疗

C. 深部脑刺激(DBS)

D. 电休克治疗(ECT)

————————

经过慎重考虑,医疗团队推荐患者接受ECT治疗,以快速缓解抑郁症状。讨论潜在收益及风险后,患者同意接受ECT治疗。继续使用米氮平,停用喹硫平,之后开始ECT治疗。

讨论

除横断面的症状外,患者既往对抗抑郁药应答不理想,目前病情呈急剧恶化的趋势,临床也需要加以考虑。出于对跌倒及过度镇静的担心,医生希望避免使用更高剂量的药物;其临床经验及循证学证据提示,电休克治疗是这一年龄群体最适合的治疗手段。

再次指出,ECT并无绝对禁忌证。近年来,ECT的使用率处于波动中;造成这一现象的原因很多,但与ECT本身的疗效及可及性无关。此类治疗所面临的另一个问题在于“名声不好”。

一些精神科医师不愿意针对老年患者使用ECT,主要是因为担心潜在的神经认知副作用、躯体并发症及麻醉风险。然而在美国,老年抑郁患者接受ECT治疗的比例反而高于年轻患者。相比于药物,ECT往往能带来更显著的快速改善。

ECT对于老年患者安全有效

大量研究显示,对于老年抑郁患者而言,ECT是一种快速、安全、有效的治疗手段。抑郁的总体治愈率在50%至70%之间,而单用ECT治疗老年抑郁时的有效率为90%。事实上,年龄较大反而可以预测ECT的快速起效,其他预测因素包括存在精神病性症状及病程较短。

药物联合ECT治疗时,包括85岁以上患者在内的高龄抑郁患者在日后复发的次数较单用药物更少。即便存在躯体疾病或认知损害,老年患者对ECT的应答水平及耐受情况也与相对年轻的患者相当,老年患者的认知下降甚至较年轻人更轻。既往证据显示,90岁以上且病情较为复杂的抑郁患者,包括难治性抑郁,伴有精神病性特征,以及卒中后抑郁,经常可以对ECT治疗产生确凿的应答。

ECT技术也影响患者的应答率,电极放置方式及刺激参数可影响ECT治疗的疗效及安全性。例如,相比于双侧电极放置,右单侧ECT的认知副作用更轻,而双侧放置可能更有效。然而,右单侧ECT的疗效对剂量更为敏感,有时疗效不佳与电量不足有关。一项双盲随机对照研究显示,使用较高电量时,单双侧ECT疗效相当。若单侧ECT疗效不佳时,可考虑双侧ECT。ECT也可用于预防老年抑郁复发;相比于突然停用,逐渐延长ECT的时间间隔更有效。

ECT的适应证

ECT的常见适应证包括严重抑郁、自杀风险、躁狂、精神病性障碍、紧张症、恶性综合征等。对于老年人而言,ECT最常见的适应证为伴忧郁特征、精神病性症状或自杀观念的难治性抑郁。相比于年轻人,老年人由于存在一些年龄相关的药代动力学变化,可能难以耐受抗抑郁药的某些副作用,如抗胆碱能效应及致低血压效应。然而,即便考虑了躯体共病、病程、难治程度及症状严重度等因素,ECT对于65岁以上老年人而言仍是一种快速安全的治愈手段。

若患者存在以下情况,则优先考虑ECT治疗:既往对ECT应答良好;患者对ECT有所偏好;病情需要快速缓解,如自杀、紧张症、脱水、营养不良,或药物疗效跟不上时。对于>85岁的患者而言,使用ECT似乎存在安全顾虑;事实上,此年龄段的任何治疗均有风险,而ECT的死亡率低于其他治疗。即便患者共病卒中、脑动脉瘤、伴缺血或心律不齐的心血管疾病、痴呆、骨质疏松等,若操作得当,ECT同样安全有效。

认知副作用

针对ECT认知副作用的报告并不一致。一些研究显示,接受ECT后,严重老年抑郁患者的认知表现较前改善或无显著变化;还有研究显示,即便治疗过程中可能出现MMSE得分的下降,但在ECT治疗结束时,老年患者的MMSE得分通常可以回到基线水平。

目前,随着ECT操作技术的不断进步,老年抑郁患者在接受ECT治疗时,通常仅会出现一过性轻度认知副作用,受影响的认知域包括注意范围、定向力及精神进程的速度等。医生应开展必要的认知测查,以监测患者在治疗前后的精神状态变化。通过控制治疗频率(如每周2次),采用右单侧电极放置,以及使用超短脉冲刺激等手段,ECT对认知的影响可进一步降低。

老年患者的年龄与ECT相关认知损害的程度无关,而发作后重定向所需时间更长者的转归更佳。

跌倒是ECT的又一重要副作用:纵向队列研究显示,ECT患者的跌倒发生率可高达13%。ECT治疗期间发生跌倒的高危因素包括治疗次数多及共病帕金森病。

病例后续

患者接受了8次右单侧超短脉冲ECT,波宽为0.3ms;电量进行了个体化滴定,强度为6倍惊厥阈。

3次治疗后,患者的心境及情绪开始改善,MMSE得分升高至28分,逐渐变得开朗,焦虑较前减轻,信心、食欲及睡眠改善,且无显著并发症。8次治疗后,患者的情感症状完全消失,HAM-D总分<5,且无任何程度的认知损害。

结语

随着社会的老龄化,老年抑郁正在得到越来越多的关注。由于种种原因,尤其是安全性考虑,ECT在老年患者中的使用存在顾虑;然而,有证据显示,ECT在45-85岁群体中的有效率显著高于18-45岁群体。目前常用的精神科药物总体安全有效,但对于药物治疗无效或无法耐受的老年抑郁患者,应主动考虑ECT治疗,而非将其作为各种药物治疗失败后的最后选择。



发表于 2018-1-12 11:57 | 显示全部楼层
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