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[专业资源] 抗栓药物遭遇胃镜,谁该低头?

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发表于 2018-1-10 22:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

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抗栓药物遭遇胃镜,谁该低头?作者:伊文 来源:医学界心血管频道

        抗栓药是目前心内科使用最多的一类药物,是治疗血栓栓塞性疾病的关键药物,但出血特别是消化道出血此类药物最主要也是最常见的并发症。当抗栓药遭遇胃镜,我们该如何权衡利弊呢?

        记得曾经有一次值夜班,一名不稳定性心绞痛的患者白天行PCI术,术后用了三联抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班)联合低分子肝素抗凝,夜间患者出现黑便,经抑酸、止血等治疗后患者症状未明显改善,急转至消化内科进一步治疗,经胃镜下止血治疗后患者病情逐渐平稳。

        当然这只是一个简单的例子,但是当使用抗栓药物的患者需要做胃镜时,抗栓药物是否需要停用?停用哪种药物?停用多长时间?何时停用?都是摆在我们面前的问题。

        首先权衡利弊就是权衡出血和血栓栓塞风险孰高孰低,而目前内镜下治疗因其创伤小、受痛苦少、胃肠道完整性高等特点逐渐普及,那么内镜下治疗必然也存在出血,那么,需要评价其出血风险与血栓栓塞风险,以下列举低出血风险和高出血风险内镜操作(表1)。

        表1 内镜操作风险分类

        我们可以从上表发现,凡是内镜下检查一般是低出血风险操作,而内镜下治疗通常都是高出血风险操作。

        那么,对于是否停用抗血小板药物,需要根据血栓栓塞风险进行危险分层。

        表2 基于血栓栓塞风险的抗栓药物中断的危险分层

        既然我们已经了解了内镜操作的出血风险和中断抗栓药物的血栓栓塞风险,那么我们将两者结合起来综合评价。

        ★ 低风险内镜操作:建议继续使用上述抗栓药物,而对于华法林而言,在内镜操作前1周内查国际标准化比值(INR):如果INR在治疗范围(2.0-3.0)内,则继续予常规剂量;如果INR超出治疗范围但低于5,则减量至INR恢复至治疗范围。而对于新型口服抗凝药(如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)而言,内镜操作当天不用。

        ★ 高风险内镜操作:此时需结合表2疾病危险分层。

        ① 低风险疾病建议内镜操作前5天停用上述抗血小板药物,可继续予阿司匹林;华法林同样需要在内镜操作前5天停用,操作前确保INR<1.5,在操作当晚按常用剂量重启华法林;1周后检查INR确保充分抗凝

        ② 高风险疾病建议药物洗脱支架置入后>12个月、金属裸支架置入后>1个月,在内镜操作前5天停用上述抗血小板药物,继续应用阿司匹林;华法林同样需要在内镜操作前5天停用,停用2天后启用低分子量肝素(LMWH);在操作前≥24h应用末次LMWH;在内镜操作当晚按常用剂量重启华法林,同时桥接LMWH确保充分抗凝。而对于新型口服抗凝药而言建议:内镜操作前≥48h应用末次该类药物,如患者肾小球滤过率(eGFR)30~50 ml/min,内镜操作前72h应用末次药物。

        到这里我们对于胃镜前如何正确使用抗栓药有了一个大致了解,不仅可以扩展心内科医生知识面,更重要的是在给消化内科会诊时可以有据可循。



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