持续性脐周钝痛,，，，，

踏**牛

病        例：   女；17岁；
主        诉；   持续性脐周钝痛,

现  病  史：  入院前5周进食后出现持续性脐周钝痛,疼痛无放射,不伴恶心、呕吐及腹泻。8天前晚间症状加重,不能入睡,次日凌晨患者突然出现双眼上翻,四肢抽搐,伴意识障碍,立即来本院急诊，

既  往  史；   患者为高中学生,发育正常,既往体健,从未有过类似发作;家长否认其癫痫病史、***史和近期用药史。

体格检查：  T  36.5℃,      P   95次/分,     R  18次/分,    Bp  160/120 mmHg(既往血压正常)。格拉斯哥评分(GCS)E2V4M5,呛咳反射存在。双侧瞳孔等大等圆,颈无抵抗。心肺查体无异常。腹软,无压痛和反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音减弱。四肢无水肿,神经系统未发现阳性体征。

辅助检查： 血常规、尿常规、大便常规+潜血均正常。肝肾功正常,血糖4.2mmol/L(正常值3.6~6.1 mmol/L),血钠118 mmol/L↓(正常值135~145 mmol/L),余电解质正常,血淀粉酶正常。腹部超声示:肝胆、胰、脾、双肾未见异常,腹平片示肠管积气。头颅CT未见明显异常。血清及尿标本毒物检查阴性。

治疗经过： 在急诊室给予禁食及补钠治疗,20小时后复查血钠为(120~125)mmol/L,患者神志好转,48小时后腹痛逐渐减轻至完全消失,神志清楚,高级智能活动及运动感觉均正常,自觉无任何不适。监测血压正常,血钠恢复至正常范围。

当时诊断为:抗利尿激素异常分泌综合征。

患者症状完全消失,检查结果也已恢复正常,建议门诊随访,明确SIADH的病因。但是患者病情又出现了新的变化。患者再次出现类似症状,较前加重。血压持续升高,160/120 mmHg, 血Na 122 mmol/L,血糖3.6 mmol/L。在急诊室予补液对症支持治疗,加用丙戊酰胺。4天后血钠逐渐恢复正常,血压降至正常,腹痛缓解,神智再次转清。仔细询问病史发现患者两次发病均在月经前(黄体期),来月经后症状缓解。查免疫指标,抗核抗体(ANA):1∶ 320(均质型),抗双链DNA(ds-DNA)阴性,抗可提取核抗原(ENA)抗体阴性,补体正常。

患者入院后神志清楚,未诉明显腹痛, 血压偏高140~150/100~110 mmHg,心律100~110次/分,血钠130~140 mmol/L,逐渐反应迟钝,尚可对答。入院后第2天患者出现嗜睡,血压170/125 mmHg,心律130次/分,全身大汗,当时急测血糖2.6 mmol/L,血钠125 mmol/L,立即给予静脉输高糖。

但患者的意识状态继续恶化,入院后第4天陷入浅昏迷,双眼对光反射迟钝,双足可引出持续踝阵挛,babinski征(-),血压仍在150/100 mmHg,心律130次/分,头部MRI显示双侧大脑半球白质多发T2高信号,以颞叶及枕叶为著。 换用美托洛尔控制血压至110/80 mmHg,心律85次/分;将丙戊酰胺逐渐减量后换用加巴喷丁,继续高糖支持治疗,同时维持电解质平衡。24小时后患者神志逐渐转清,可正常对答。诉全身肌痛明显,四肢肌力3级,感觉正常。

你的诊断思路是什么？

a****生

试着分析楼主提出的问题：
17岁少女，以发作性腹痛、低钠、血压高为主线，症状发作与月经有关，伴症状性癫痫发作1次和低血糖，但头颅CT无异常，腹部超声示:肝胆、胰、脾、双肾未见异常，后期出现昏迷，对症处理可缓解。病程波动性变化、进行性进展。根据上述特点，需要重点考虑以下2个疾病：
1.嗜络细胞瘤：可有类似表现。但该病腹痛发作较为罕见。查24小时尿检测3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸（VMA）有助于诊断，静脉插管分段采血测定儿茶酚胺，131Ⅰ-代苄胍(131Ⅰ-MIBG)试验等，则对定位有帮助，后者对肾上腺髓质外嗜铬细胞瘤有特异性定位诊断价值。
2.急性血卟啉病：除缺乏皮疹外，其它表现比较符合。进一步检查尿液暴晒变红、酸化加热后不变红色，尿卟啉检查阳性，尿胆色素原阳性，即可确立血卟啉病。

l****9

此种症状的出现有可能和水中毒有一定关系