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[病案讨论] 【元旦病例】48岁男性,左下肢肿胀、疼痛2周(01-10结果+串烧)

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发表于 2018-1-1 11:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 ww2sxy520 于 2018-1-10 23:05 编辑

一般情况:48岁,男性,农民主诉:左下肢肿胀、疼痛2周
现病史:患者2周前无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛,长时间行走及持久站立后胀痛明显,休息后疼痛可有所缓解,无静息痛、间歇性跛行,无胸闷、心悸、心前区疼痛不适
,无发热、咳嗽、咳痰,无咯血、呕血,无恶心、呕吐。
    患者既往体健,吸烟20-30支每天,吸烟20年。
    体格检查:T 36.6C  BP 130/85 mmHg  
脉搏88次/分;RR 20次/。发育、营养一般,神志清楚,应答自如,全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉无充盈,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起,叩诊心浊音界无扩大,心律齐,心率88次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。左下肢膝关节以下较右侧明显水肿,局部皮温较右侧略高,无皮肤溃疡、糜烂、紫绀,腓肠肌挤压实验阳性双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动一致。


患者目前诊断考虑?鉴别?治疗措施?


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jjmjZy + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2018-1-2 20:07 | 显示全部楼层
诊断初步考虑左下肢深静脉血栓形成,可做下肢血管超声等检查以明确,基本的治疗措施是抗凝。
不过深静脉血栓形成还不是最终的诊断,还要排查潜在的病因,尤其是肿瘤。有些肿瘤,如胃癌、肠癌,容易并发出血,其治疗原则与抗凝有矛盾。因此排查基础疾病不可忽视。

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ww2sxy520 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2018-1-3 08:49 | 显示全部楼层
有可能是深静脉炎所引起

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结果在5楼,感谢占有参与讨论  发表于 2018-1-10 23:04
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发表于 2018-1-8 13:13 | 显示全部楼层
是否考虑,血栓闭塞性脉管炎
鉴别诊断:腰椎管狭窄。
治疗:要戒烟

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结果在5楼,感谢占有参与讨论  发表于 2018-1-10 23:03
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 楼主| 发表于 2018-1-10 22:43 | 显示全部楼层
进行下肢静脉CTV检查后诊断为:下肢深静脉血栓形成

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 楼主| 发表于 2018-1-10 23:02 | 显示全部楼层
老王知识串烧


静脉血栓栓塞疾病包括深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 及肺栓塞, 其中肺栓塞是静脉血栓形成的严重并发症。
静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓、静脉壁的损伤和高凝状态。
下肢DVT如果未及时控制, 可引起下肢静脉缺血坏死 (股青肿) , 血栓可能延伸至下腔静脉, 甚至堵塞肾静脉。
深静脉血栓后综合征  是急性下肢DVT中远期后遗症, 即使采取了规范的抗凝治疗, PTS发病率仍然很高。预防PTS应采用最佳的无创方法, 患者可从血管再通中受益, 早期、快速、有效地清除静脉管腔内血栓, 恢复血流通畅是降低PTS发生率的关键因素。


1 下肢DVT的抗凝治疗
既往通过抗凝药物来预防血栓脱落发生急性肺动脉栓,包括使用肝素类药物后过渡到长期口服维生素K拮抗剂治疗至少3个月, 抗凝治疗的持续时间取决于后期是否存在复发的危险因素。利伐沙班用于静脉血栓栓塞治疗 由于无须反复检测凝血功能及与华法林相比缺少药物相互作用而获得广泛关注。与华法林相比, 利伐沙班抗凝过程中颅内出血的风险明显降低,用药周期明显缩短。但是, 利伐沙班更容易引起高龄患者胃肠道出血。


2 下腔静脉滤器
永久性下腔静脉滤器由于长期留置体内出而现并发症 (移位、断裂、下腔静脉闭塞和下腔静脉穿孔等)。临时滤器的使用可以降低肺栓塞发生率,在规定时间内安全取出滤器, 避免了远期并发症发生。


3 下肢DVT的腔内治疗技术
3.1 CDT技术
置管溶栓指通过多侧孔导管式嵌入在血栓中将纤溶药物直接输注入血栓中。该方法通过采用多侧孔导管与减少药物剂量提高了局部药物浓度。CDT的入路有多种, 有顺行和逆行入路两大类。顺行入路包括经胫后静脉、经小隐静脉、经腘静脉、经股静脉等。逆行入路包括经健侧股静脉通过翻山鞘到患侧髂股静脉和经颈静脉等。理想的穿刺置管位置是在静脉血栓以下开放流动的静脉节段。腘静脉血管较粗, 有利于置管, 拔出鞘管后有利于压迫止血, 是理想的穿刺点。如果腘静脉闭塞, 可选择小隐静脉, 或胫后静脉。
3.2 PMT
常用的Angio Jet血栓清除导管装置的工作原理为流体动力冲刷抽吸, 可增加残余血栓的表面积, 并可在闭塞静脉内形成中心血流通道, 共同提高内源性溶栓的效率。PMT可以迅速清除血栓、减少溶栓药物的使用, 可能造成静脉瓣膜损伤。
3.3 药物-机械联合血栓清除术
药物-机械联合血栓清除术将CDT和PMT结合使用, 有助于医师有效清除深静脉血栓患者的大体积血栓。这种联合疗法的优势是: (1) PMT可以增加血栓的表面积, 加快药物溶栓, 减少所需药物剂量和缩短输注时间, 减少出血并发症; (2) CDT可以溶解血栓碎片, PMT造成血栓碎片, 否则可能导致肺栓塞。比较常用的药物-机械联合血栓清除术有两种: (1) 直接通过AngioJet血栓清除导管装置采用循环电路和大口径 (22-F) 吸管从大血管如下腔静脉取出血栓; (2) 使用抽吸装置作为第一次血栓处理, 之后继续采用CDT输注。应当指出的是, 药物-机械联合血栓清除术对PTS的影响还不确定。
3.4 球囊扩张和支架置入术
髂静脉的狭窄病变是下肢静脉血栓形成的原因之一, 尽快恢复下肢静脉血流通畅, 解除静脉高压, 是预防PTS的最有效手段。对于中、重度髂股静脉狭窄、静脉狭窄>50%的病变, 通过球囊扩张和支架置入来保持髂股静脉通畅


4 慢性下肢静脉血栓性疾病介入治疗
4.1 静脉狭窄和闭塞的介入治疗
长期植入的下腔静脉滤器引起的下腔静脉阻塞或狭窄, 如果无法取出滤器, 可以穿过滤器放置支架后开通闭塞血管。这种方式增加了狭窄段的下腔静脉直径。支架和下腔静脉壁之间的滤器, 如果有必要需要进入下腔静脉手术取出。放置下腔静脉支架的远期通畅率目前数据缺乏。


4.2 May-Thurner(胡桃夹综合症)综合征介入治疗
May-Thurner综合征是指解剖学上左髂总静脉受到右髂总动脉和底层脊椎的压缩流出道梗阻, 后续可发展成左下肢DVT。临床症状和体征主要包括下肢疼痛、肿胀、静脉淤滞性溃疡、皮肤色素改变和血栓形成综合征。May-Thurner综合征支架置入后可以不需要抗凝。

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发表于 2018-1-13 12:11 | 显示全部楼层
血栓性脉管炎

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