脑淀粉样发作

踏**牛

什么是脑淀粉样发作？

淀粉样发作，又称短暂性局灶性神经系统发作（transient focal neurological events，TFNE），最早于1993年由Greenberg等报告，作为无脑叶出血的脑淀粉样血管病（CAA）患者的主要临床表现之一，与局灶皮质小灶出血有关，近年来已经逐渐被认为是CAA的另一个重要的临床特征。

而CAA是一类慢性进行性β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积于脑皮质及柔脑膜小血管的年龄相关疾病，是目前公认的非外伤性复发性脑叶出血最常见的原因，也是老年认知功能下降的重要原因之一。

目前，临床上一直沿用的是CAA的波士顿诊断标准。该诊断标准根据临床、影像及病理特征将CAA分为确诊CAA、病理支持的很可能的CAA、很可能的CAA及可能的CAA四种类型。

该诊断标准的敏感度和特异度已经被验证了，且被广泛应用于临床及研究中。2010年修订的诊断标准则将皮质表浅含铁血黄素沉积（cSS）纳入，与症状性脑叶出血一起作为影像诊断的重要标志物之一。

事实上，CAA尽管并不少见，但是临床知晓率并不乐观，针对医生的问卷调查结果显示：80%左右的卒中医生对此病的认识不够。

随着影像学的进步，对CAA的认识逐渐深入，越来越多的临床观察中发现：CAA患者除了表现为复发性脑叶出血和慢性进行性认知功能下降外，尚可表现为类似短暂性脑缺血发作（TIA）的TFNE，近期有学者将其命名为脑淀粉样发作。由于其临床特征及其与CAA和脑出血风险的相关性，这一临床症候开始逐渐引起注意并受到关注。

脑淀粉样发作有哪些特征？

TFNE特征性的表现为：短暂性（通常<30min）、反复发作的、刻板的神经系统症状，包括麻木、无力、语言障碍等，其中最为特征性的表现为播散性的感觉异常，通常从手指向上肢近端蔓延，符合感觉皮质分布特征。上述症状可短时间内完全缓解。

一项病例队列研究发现，这种特征性的播散性感觉异常占所有TFNE患者的绝大多数，临床上高度提示CAA相关急性孤立皮质蛛网膜下腔出血（cSAH）的可能。

因为TFNE表现类似于TIA、偏头痛或癫痫发作等发作性疾病，临床医生尤其是急诊科或神经科医生需注意识别，及时行头颅CT、包括磁敏感序列的MRI成像、脑电图及脑血管检查，对于明确诊断及进一步的抗栓治疗决策非常必要。

值得注意的是：尽管50%以上的CAA相关TFNE表现为“阳性”症状，类似偏头痛先兆，即发作性的播散性偏身感觉异常或视觉症状，但是另一半患者则很可能表现为“阴性”症状，如发作性的偏瘫或失语等，后者与经典的TIA发作极其类似，临床鉴别诊断面临很大挑战。

而由于TFNE和TIA治疗方向完全不同，因此详细的病史询问，包括既往的认知障碍病史、发作形式详细的描述，再结合患者年龄及相关影像学检查，对于及时诊断及决定进一步的治疗策略非常重要。

对于大多数cSAH，头颅CT检查可以第一时间及时识别，不过需要医生有丰富的临床经验和阅片经验，而进一步的磁敏感序列MRI，对于CAA的诊断非常重要，这样才能最终不漏诊任何一例可疑患者。

流行病学与发生机制

有关TFNE流行病学资料的研究报道较少，Charidimou等在欧洲多中心CAA人群中研究TFNE的患病率、临床和影像谱及预后，结果表明：14%（25/172）的CAA患者临床表现为TFNE，是继脑出血外CAA最常见的临床症候。

进一步在一组没有症状性脑叶出血病史的可能CAA患者中进行研究发现，TFNE具有更高的患病率（33%，30/90），且在影像学上存在cSS/cSAH组中患病率更高（61%，25/41），提示没有症状性脑叶出血病史的CAA患者就诊的主要原因可能是TFNE。

进一步的临床影像相关性分析证明：TFNE发病主要与影像学上显示的对侧大脑半球急性cSAH有关，而与多发陈旧的cSS无关。

TFNE的发生机制目前仍存在争议，急性cSAH后血液成分**所致的皮质播散性抑制、局灶性癫痫放电以及局部痉挛被认为是可能的机制。

TFNE可能存在不同的病理生理机制，可解释临床症状的差异，而抑制皮质异常电活动的抗癫痫药物治疗有效是上述机制假说的有力证明。为什么长期无症状的CAA患者出现急性cSAH导致TFNE？通过文献中的病例报道及临床观察我们发现：患者病前血压控制不稳定可能是出血的触发因素，而无论从预防cSAH复发还是预防致命性的脑叶出血出发，控制血压均是至关重要的可行性策略。

小结

临床医师更应重视识别TFNE及其潜在的影像学异常的存在，避免误诊为TIA从而给予不必要的抗栓治疗，进而增加致命性脑叶出血的风险。

当临床上遇到老年人发作性症状怀疑TIA时，尤其当发作表现为上述“阳性”症状时，临床医生在给予抗栓治疗前，需将TFNE作为重要的鉴别诊断之一，避免因为不必要的抗栓治疗从而增加脑出血的风。

来源：中华神经科