【元旦病例】2型呼衰合并肺脑，严重酸中毒，碳酸氢钠到底该不该点？(原)

旧**迹

患者女性，65岁，农民。主因反复咳痰喘20余年，再发加重伴意识模糊2小时入院。入院查体:血压140/90毫米汞柱，呼吸浅快，神志模糊，口唇发绀，喘息貌，桶状胸，双肺呼吸音低，可及干湿性啰音，及少量哮鸣音，下肢水肿。入院心电图，肺性p波，窦速，血常规提示血红蛋白较高，血气如下，入院诊断考虑:肺性脑病  慢性急性发作  慢性阻塞性肺气肿  肺心病 2型呼吸衰竭，反复向患者家属交代病情，建议呼吸机辅助呼吸，患者家属拒绝，给予兴奋呼吸中枢，抗炎平喘，改善心功能等治疗，患者意识逐渐下降，出现昏迷，再次向患者家属交代病情，家属拒绝气管插管，同意使用无创呼吸机辅助呼吸，约二小时后复查血气，PH7.01，二氧化碳分压测不出，患者持续昏迷，无疼痛反射。
讨论内容:结合本病例特点，如此酸中毒，究竟有无使用碳酸氢钠指征？患者家属拒绝机械通气，如何纠酸？

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w****0

在进行这个问题讨论之前，先了解一下碳酸氢钠的作用和输注入体后的影响：
碳酸氢钠是主要临床纠正代谢性酸中毒的碱性药物。酸中毒从氧供氧耗方面可分为缺氧性 酸中毒和非缺氧性酸中毒。非缺氧性酸中毒(肾小管性、肾毒性、腹泻及外源性等原因引起的酸中毒),应用碳酸氢钠能起到补充碳酸氢根的治疗作用。缺氧性酸中毒(心搏骤停、乳酸 中毒、休克、肺部疾病等原因引进的酸中毒)。
碳酸氢钠进入人体后,与体内的氢离子反应生成碳酸 ,最终生成CO2和H2O。可能导致更高的高碳酸血症和PCO2更明显升高。其对机体的影响：1）.CO2通过细胞膜进入细胞内,加重了细胞的酸中毒,它可 使红细胞内2,3一二磷酸甘油酸(2,3-DPG)水平下降,使组织氧供减少；2）.NaHCO3可增加血红 蛋白对氧的亲合力,使氧离曲线左移,降低对组织的供氧能力；3）.NaHCO3输入过多,PH增高可导致低钾血症和碱血症,可能诱发心律失常；4）.给予NaHCO3可造成短暂血液渗透压升高,可能诱发引起细胞脱水；5）.CO2进入心肌细胞内,加重了心肌 细胞的酸中毒,缺氧并使APT生成减少,从而抑制心肌收缩力；碳酸氢根不能通过血脑屏障, 不能纠正脑脊液的PH值,而CO2则可通过血脑屏障,使脑脊液的PH值降低,加重了脑组织缺氧。
慢阻肺时由于血液中氧分压下降,乳酸的生成加速；肝肾转化乳酸的能力下降,使机体乳酸浓度升高。另一方面，由于CO2蓄积导致呼吸性酸中毒。输注碳酸氢钠后CO2生成增加，体内高CO2必须经肺排出,必须使每分通气量增加才能把多余的CO2排出体外,呼吸频率和潮气量增加,更容易加重呼吸衰竭 。

再来看这个患者，目前诊断考虑肺性脑病  慢性急性发作  慢性阻塞性肺气肿  肺心病 2型呼吸衰竭，CO2严重蓄积，同时存在低钙血症，纠正酸中毒还是首选呼吸机治疗，在机械通气后为降低过高的氢离子可酌情小剂缓慢给予碳酸氢钠。如果家属拒绝机械通气，在没有机械通气支持的基础上给予碳酸氢钠治疗无疑是雪上加霜，加速患者病情恶化，对于如何纠正酸中毒目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时很多国内外指南都不推荐使用呼吸**，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸**。如果家属拒绝机械通气此时只能是使用呼吸**，并给予舒张支气管、化痰药物，若患者气道分泌物多可考虑气管切开。但这些方法对于本病例这个患者可能不会有太大效果。

个人浅见

w****0

欢迎各位战友积极参与讨论

s****3

患者有严重的酸中毒，虽有使用碳酸氢钠的指征，但是因为不能缓解呼吸道受限的情况，所以使用碳酸氢钠以后会加重二氧化碳潴留，加重患者的意识障碍。因家属拒绝机械通气，使病人的病情得到延误，现阶段只能支持治疗。

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旧**迹

520老师的回帖正是答案，只有在严重酸中毒，必须有机械通气保障二氧化碳能够及时排出时才能少量使用碳酸氢钠。

y****1

保持呼吸道畅通是治疗呼吸衰竭成功与否的关键。及早进行机械通气。