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[资料资源] BPPV诊断详解

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发表于 2017-12-21 13:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是最常见的眩晕疾病,临床主要依赖于Dix-Hallpike试验和仰卧位翻滚试验确诊,有一定的自限性,手法复位疗效多数立竿见影。然而,在临床实践中,由于BPPV的症状常具有多样性,3个半规管的BPPV均涉及管结石症及嵴帽结石症类型的判定,涉及不典型的BPPV、伴发/继发相关其他病变问题的评价,使得BPPV的临床诊断颇为复杂。

本篇BPPV诊断标准是在国际Barany学会前庭疾病分类委员会的倡导下,由5个国家的耳鼻喉科和神经科专家共同进行反复修订、制定。该诊断标准参照国际头痛疾病分类的格式,对BPPV可操作性的诊断标准进行了介绍,包括已明确的BPPV分型和新出现的、有争议的BPPV分型,较为客观地反映了当前BPPV的临床诊治问题。

本文对诊断标准以注释和点评的方式进行解读,既保证了诊断的标准化,又保留了在诊治中针对不同问题的不同处理要点,对临床实践有重要参考价值。

后半规管管结石症(pc-BPPV)

1. 由直立变为卧位或仰卧位翻身时诱发的反复发作的位置性眩晕或位置性头晕。
2. 发作持续时间<1 min。
3. Dix-Hallpike试验或Semont诊断方法诱发潜伏期为1s或数秒的位置性眼震,该眼震为眼球上极转向低位耳的扭转性眼震和方向向上(朝前额)的垂直性眼震组合,发作持续时间<1min。
4. 不归因于其他疾病。

注释:

1. 患者常主诉为位置性眩晕发作,亦有部分患者以持续、轻度不稳而就诊。在一些手法复位治疗成功的BPPV患者中,也可以出现上述症状。

2. 临床表现为位置性眩晕,患者偶尔也以位置性头晕为主诉。

3. 在发作期,患者还常主诉外在眩晕(伴内在眩晕的周围环境运动的视觉症状)、不稳和自主神经症状,(如恶心、出汗和心动过速)。

4. 位置性眩晕或头晕需与**性症状区分,**性症状仅发生于起立,而非其它位置性触发因素。

5. 眩晕发作不仅在床上可以诱发,其他头部运动亦可诱发,如头部向后(颏部向上)或向前倾斜。

6. 患者常高估单次发作时间及发作后轻度残余症状,后者偶尔持续数分钟或数小时。此外,眩晕可被重复诱发,常引起更多的延伸症状。通常,眩晕的持续时间<1 min;若单次发作持续时间延长,应注意不典型性诊断及其他诊断。

7. 如果位置性眼震在复位治疗后立即消失,则进一步支持该诊断。

8. 在极少数情况下,进行位置试验时,眼震出现的潜伏期可长达40 s。

9. 位置性眼震的扭转成分在低位眼球相对突出,而垂直成分在高位眼球更为突出。由于固视时扭转运动的抑制较对垂直眼动的抑制能力弱,当进行位置性眼震检查(固视)时,常以扭转成分为主导。另外,患者的凝视的方向可能也会影响位置性眼震的出现,如果朝向低位耳凝视,眼震可能以扭转成分为主导;如果朝向高位耳凝视,则以垂直成分为主导。无论眼球处于何种位置,在基于头为参照的坐标系中,眼震的产生仍与后半规管的平面一致。

10. 通常位置性眼震在衰减前不超过40 s。

11. 位置性眼震强度的典型表现:出现时迅速增强,下降时缓慢衰减(递增递减)。

12. 初始位置性眼震停止之后有时可能会出现低强度反方向的眼震。

13. 在患者恢复直立位后,常发生较弱的、短时的反方向位置性眼震。重复测试时眼震和眩晕有疲劳现象。

14. 病史、体格检查和神经系统检查,并不提示为其他前庭疾病,或经适当检查已除外曾考虑的疾病,或能够明确鉴别诊断的其他共患病。

点评:

后半规管管结石症是BPPV最常见的类型,占80%~90%,右侧受累略较左侧常见。

与原发性管结石症相比,双侧后半规管管结石症并不少见,其更多见于创伤后。如果位置试验时头部位置不当,双侧后半规管BPPV可能易被误诊为单侧后半规管BPPV。

对不伴有位置性眼震的后半规管管结石症尚有争议,但相关报道表明,有典型BPPV病史的患者进行手法复位疗后,位置性眩晕仍可以得到改善,因此,这些患者被列入“很可能的BPPV”分型。可以想象,可能是到达后半规管耳石的数量引发了患者的主观症状,但不足以**前庭眼反射而产生相应的眼震。

水平半规管管结石症(hc-BPPV)

1. 由直立变为卧位或仰卧位翻身时诱发的反复发作的位置性眩晕或位置性头晕。

2. 发作持续时间<1 min。

3. 仰卧位翻滚试验诱发的潜伏期短暂或无潜伏期的位置性眼震,头部转向任何一侧时均出现水平朝向低位耳的眼震,发作持续时间<1min。

4. 不归因于其他疾病。

注释:

1. 患者常主诉为位置性眩晕发作,亦有部分患者以持续、轻度不稳而就诊。

2. 临床表现为位置性眩晕,患者偶尔也以位置性头晕为主诉。

3. 在发作期,患者还常主诉外在眩晕(伴内在眩晕的周围环境运动的视觉症状)、不稳和自主神经症状(如恶心、出汗和心动过速)。

4. 位置性眩晕或头晕需与**性症状区分,**性症状仅发生于起立,而非其它位置触发。

5. 眩晕发作不仅在床上可以诱发,其他头部运动亦可诱发,如直立时快速侧向转头,头部向后(颏部向上) 或向前倾斜。

6. 患者常高估单次发作时间及发作后轻度残余症状,后者偶尔持续数分钟或数小时。此外,眩晕可被重复诱发,常引起更多的延伸症状。通常,眩晕的持续时间<1 min;若单次发作持续时间延长,应注意不典型性诊断及其他诊断。

7. 如果位置性眼震在复位治疗后立即消失,则进一步支持该诊断。

8. 位置性眼震的潜伏期取决于进行诊断时位置改变的加速度,头部扭转的加速度越大,潜伏期越短,眼震强度越强。标准的位置性手法检查潜伏期通常为1s或2s。同样,眼震的强度取决于头部转动的角度,在仰卧位翻滚试验中,头部转动角度越大,眼震的强度越强。

9. 位置性眼震的方向以水平为主,可伴有轻度眼球上级转向低位耳的扭转成分。

10. 进行手法检查时,在诱发的位置性眼震停止后,有时会出现低强度的反方向眼震。

11. 水平半规管管结石症也可以引起背地性水平性位置性眼震,这种情况常发生在水平半规管前部(近嵴帽)。在仰卧位翻滚试验转向健侧时,耳石将落向或落至嵴帽处,引起短暂的或持续的背地性水平性位置性眼震。在仰卧位翻滚试验转向患侧时,则可诱发短暂的背地性水平性位置性眼震,当进行位置试验诊断时,常可观察到从背地性到向地性转变的位置性眼震。与之相比,嵴帽结石症在几个周期的仰卧位翻滚试验后,仍存在持续性背地性水平位置性眼震。

12. 眼震持续时间在衰减前常>1min,但通常<2min。

13. 位置性眼震强度的典型表现:出现时迅速增强,下降时缓慢减弱(递增-递减)。

14. 病史、体格检查和神经系统检查,并不提示为其他前庭疾病,或经适当检查已除外了曾考虑的疾病,或能够明确鉴别诊断的其他共患病。

点评:

相关的临床体征有助于诊断、定侧。在仰卧位翻滚试验中,头转向患侧时,眼震的强度会更强。需注意的是,向两侧转头进行诊断时,角度和速度要具有一致性,以便比较两侧的眼震强度。直立位低头(面朝下)可能会诱发短暂的朝向患侧的眼震。从坐位向后躺时,可以引起朝向健侧的眼震。

除位置性眼震外,头部直立位可能出现假性自发性眼震,既可朝向患侧也可朝向健侧(见2.3节注释)。

对患侧进行冷热试验和甩头试验,常存在水平半规管轻瘫(可能是由于半规管部分阻塞)。然而,这种情况在手法复位治疗后会得以逆转。

在诊断、治疗的手法操作过程中,可能会出现眼震由向地性到背地性的转变,例如,当患者从坐位弯腰到“头在膝上(head-on-knees)”位置时。手法复位治疗时,后半规管BPPV患者耳石有时可异位脱落到水平半规管。

水平半规管嵴帽结石症(hc-BPPV-cu)

1. 患者常主诉为反复发作的位置性眩晕或位置性头晕,直立位变为卧位或仰卧位翻身时均可诱发。

2. 仰卧位翻滚试验,可诱发潜伏期短暂或无潜伏期的位置性眼震,头部转向任何一侧时均可出现水平朝向在高位耳的眼震,发作持续时间>1 min。

3. 不归因于其他疾病。

注释:

1. 当患者头转向使眩晕和眼震减弱的位置时,位置性眼震的发作时间通常<1min。当头部一直处在眩晕和眼震的诱发位置时,持续时间则会延长。此外,与空间定位相关的嵴帽受累时,患者于直立位常出现持续性、低强度的眩晕或头晕。

2. 患者常主诉为位置性眩晕发作,亦有部分患者以持续、轻度不稳而就诊。

3. 临床表现为位置性眩晕,患者偶尔也以位置性头晕为主诉。

4. 在发作期,患者还常主诉外在眩晕(伴内在眩晕的周围环境运动的视觉症状)、不稳和自主神经症状(如恶心,出汗和心动过速)。

5. 位置性眩晕或头晕须与**性症状区分,**性症状仅发生于起立,而非其它位置触发。

6. 如果位置性眼震在复位治疗后立即消失,则进一步支持该诊断。

7. 位置性眼震的方向以水平为主,可伴有轻度眼球上极转向高位耳的扭转成分。

8. 通常,位置性眼震在30s内强度缓慢增加,在数分钟内逐渐减弱。

9. 病史、体格检查和神经系统检查,并不提示为其他前庭疾病,或经适当检查已除外曾考虑的疾病,或能够被明确鉴别诊断的其他共患病。由于背地性位置性眼震也可为中枢性前庭疾病的体征,因此,需排除相关的中枢神经系统疾病。

点评:

相关的临床体征有助于诊断、定位。在仰卧位翻滚试验中,头部转离患侧时,眼震的强度会更强。需注意的是,向两侧转头进行诊断时,角度、速度应一致,以便比较两侧的眼震强度。

除上述位置性眼震外,头部直立位可观察到快相朝患侧的假性自发性眼震。假性自发性眼震也是位置性眼震的一种形式,在头部处于直立位时易产生,与自发性眼震相似。与自发性眼震不同的是,假性自发性眼震受头部位置影响较大,在头部向前倾斜约30°时眼震停止。推测假性自发性眼震的机制为,当头部在直立位时,水平半规管与水平面之间存在30°夹角,使壶腹位于较其他半规管更高的位置,此时重力易引起嵴帽移向椭圆囊侧,冲动增加,产生朝向患侧水平半规管的水平性眼震。当直立位头部前屈90度时,重力易引起嵴帽偏离椭圆囊侧,则引起朝向健侧的假性自发性眼震。在仰卧位时,可观察到朝向患侧的轻度持续性眼震,这种眼震会在头部轻微转向患侧时减弱。

背地性位置性眼震不仅见于hc-BPPV-cu,也可见于hc--BPPV管结石症。在仰卧位翻滚试验过程中,从背地性到向地性快速转变的位置性眼震,可能是一种耳石位于水平半规管的水平半规管的管结石症亚型,即前臂管石症(近嵴帽)。与之相比,重复仰卧位翻滚试验反复产生持续的背地性水平位置性眼震,则支持hc-BPPV-cu的诊断。

自发缓解的、可能的BPPV

1. 患者常主诉为反复发作的位置性眩晕或位置性头晕,直立变为卧位或仰卧位翻身时均可诱发。

2. 发作持续时间<1min。

3. 位置试验评价时,未观察到相应的眼震和眩晕。

4. 不归因于其他疾病。

注释:

1. 患者常主诉为位置性眩晕发作,亦有部分患者以持续、轻度不稳而就诊。

2. 临床表现为位置性眩晕,患者偶尔也以位置性头晕为主诉。

3. 在发作期,患者还常主诉外在眩晕(伴内在眩晕的环境运动视觉症状)、不稳和自主神经症状(如恶心,出汗和心动过速)。

4. 位置性眩晕或头晕须与**性症状区分,**性症状仅发生于起立,而非其它位置触发。

5. 眩晕发作不仅在床上可以诱发,其它头部运动亦可诱发,如直立时快速侧向转头、头部向后(颏部向上)或向前倾斜。

6. 患者常高估单次发作时间及发作后轻度残余症状,后者偶尔持续数分钟或数小时。此外,眩晕可被重复诱发,常引起更多延伸症状。通常,眩晕的持续时间<1min;若单次发作若持续时间延长,应注意不典型性诊断及其他诊断。

7. 病史、体格检查和神经系统检查,并不提示为其他前庭疾病,或经适当检查已除外曾考虑的疾病,或能够被明确鉴别诊断的其他共患病。

点评:

对自发缓解的、可能的BPPV患者的诊断,通常处于无症状期。因此,常无法确定受累的半规管。当病史提示为短暂、反复孤立的发作性位置性眩晕及存在特定位置的触发因素时,则强烈支持该类型BPPV的诊断。

鉴别诊断包括前庭性偏头痛,该病也可以表现为发作性位置性眩晕。前庭性偏头痛患者的发作性位置性眩晕,常反复发作、持续时间短、发病年龄低,多伴有偏头痛的相关症状(头痛、畏光、畏声、偏头痛先兆)。







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发表于 2017-12-21 17:48 | 显示全部楼层
学习了,多谢楼主分享!

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