“每一天学一点”活动——（16）产后出血

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    地点：二楼护士站
    主讲人：曹秀菊
    参加人员：二楼全体医护人员


    胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。
病因
产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。四大原因可以合并存在，也可以互为因果。
1.宫缩乏力
是产后出血最常见的原因，占70%。子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对**分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。
2.胎盘因素
占产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴**子宫等，**产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。如胎儿娩出后过早或过重**子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎盘粘连或植入。
3.软产道裂伤
软产道裂伤包括会阴、**及宫颈及子宫下段裂伤。常见因素：外阴组织弹性差，外阴、**炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；**手术助产；软产道检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。
4.凝血功能障碍
常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
5.子宫内翻
少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。
临床表现    产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。**流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。
临床表现主要为**流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制患者生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监测，对风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床中往往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最佳救治时机。此外，如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。

治疗产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防止感染。
1.止血
子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。
（1）去除引起宫缩乏力的原因 改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。
（2）**子宫 腹部**子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的**，以防子宫再度松弛出血。必要时需要双手**子宫，可置一手于**前穹隆，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行**。**手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力**而损伤子宫肌肉而导致无效。
（3）宫缩剂 ①缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。给药速度应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因此24小时内总量应控制在60U。②卡前列素氨丁三醇为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副反应为恶心、呕吐，腹泻等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩，但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
（4）宫腔填塞 以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。
（5）B-Lynch缝合 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法**和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。
（6）结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉 妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。
（7）压迫腹主动脉 出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其他措施争得时间。
（8）经导管动脉栓塞术（TAE） 局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作所耗时间与操作者熟练程度有关。
（9）子宫切除 是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。
2.软产道损伤所致出血
在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。
如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经**还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。
对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。
3.胎盘因素所致出血
（1）胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血 胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出。
（2）胎盘植入或胎盘穿透 已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。
4.凝血功能障碍所致出血
应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用；新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6～8小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原；冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dL不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L；凝血酶原复合物。
5.防止休克
（1）发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（MODS）。因此救治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
（2）低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（40mmHg）或脉压差减少（100/min、中心静脉压（CVP）<5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）<8mmHg等指标。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。
（3）有效的监测可以对低血容量休克患者的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心律、血压、尿量和精神状态等监测指标。心律加快通常是休克的早期诊断指标之一。血压至少维持平均动脉压（MAP）在60～80mmHg比较恰当。尿量是反应肾灌注较好的指标，可以间接反应循环状态。当尿量<0.5mL/（kg·h）时，应继续进行液体复苏。体温监测亦十分重要，当中心体温<34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。强调在产后出血1000mL左右时，由于机体代偿机制可能产妇的生命体征仍在正常范围内，不容忽视观察产妇早期休克表现并及时救治，同时应加强实验室监测。
（4）在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液和胶体溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。
在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内；而其余75%则分布于血管外间隙以补充组织间隙液体丢失量，同时维持组织间隙酸碱平衡，但过量也可以引起组织水肿。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险临床应用较少。
6.输血治疗
输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。产后出血、失血性休克时，机体发生自身输血（即血液重新分布以保证重要脏器心及脑的{MOD}）和自身输液的病理生理改变以达到机体代偿作用。尤其是当机体处于失代偿阶段时原则上应快速输入晶体以保证组织间隙液体的丢失量和组织间隙微环境的酸碱平衡，然后最重要的是提高血红蛋白浓度以保证组织细胞能够进行正常的氧合代谢。因为在子宫肌纤维处于严重缺血缺氧状态下对宫缩剂及各种止血方法均不敏感。在上述基础上凝血因子的补充以纠正凝血功能异常也很重要。强调产后出血液体复苏一定是依据产后出血发生后机体发生的病理生理改变，根据产后出血量及生命体征监测情况，在规范化液体复苏治疗的基础上选择个体化的液体复苏治疗方案。同时应注意及时纠正酸中毒、保护胃肠黏膜屏障功能，维持体温也是复苏的关键，因此应采取加温输血以提高复苏成功率。
7.预防感染
由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经**宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防止。

预防
1.加强产前检查
对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防止产后出血的准备工作。积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。
2.产程中识别产后出血高危因素
产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当**子宫，准确计量出血量。
3.积极处理第三产程
第三产程积极干预能有效减少产后出血量。主要的干预措施包括：胎头娩出随即前肩娩出后，预防性应用缩宫素。非头位胎儿可于胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素；胎儿娩出后有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出后**子宫。此外，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时处理。
4.其他
产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量，应及时排空膀胱。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况。产后有出血量增多趋势的患者，应认真测量出血量，以免对失血量估计不足。

参考资料：
1.中华医学会妇产科学分会产科学组．产后出血预防与处理指南（草案）：中华妇产科杂志，2009：44（7）．
2.中华医学会重症医学分会．低血容量复苏指南：中国实用外科杂志，2007：27（8）．
3.魏瑗，赵扬玉等．难治性产科出血时子宫切除术和子宫动脉栓塞术的临床分析：中国妇产科临床杂志，2008：9（6）．