91岁高龄老人的双下肢水肿是怎样“治愈”的

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导读：在社区医院，有一批病人很特殊，他们（她们）病很重，可是家属却不送他（她）们去大医院治疗，而是送他们到乡镇医院，这些患者是高龄老人。他们以往病史常常不明，但是心肺肾各个脏器老化和病变都很严重，很容易发生意外，需要家属签字认可在乡镇医院治疗。而暂时不去上级医院。结果因为设备条件有限，有些诊断就只能是猜测性的。

【一般情况】性别：女 年龄：91  职业：城镇居民
【主诉】双足浮肿半个月【现病史】患者近半个月来出现双足浮肿，逐渐加重，呈凹陷性，右侧较左侧明显，浮肿持续无减轻，皮肤外观无异常改变，无疼痛，无发热。未予诊治，今晨起家属觉双足水肿明显加重，为求进一步治疗***。否认胸痛，否认呼吸困难，否认咳嗽咳痰咯血。病来饮食、睡眠尚可，尿便可。
       发现血压增高20年，最高血压180/80mmHg，平时坚持应用降压药硝苯地平片，未监測血压。
       脑血栓病史20年，导致右侧肢体麻木无力。
       脑出血病史5年，遗留右侧肢体活动障碍，但可以起床自行走路，生活可自理。自1年前逐渐卧床，丧失活动能力，双下肢挛缩，逐渐肌萎缩。未就诊原因不明。

【查体】T:36.2℃  P:92次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg
营养差，消瘦，神志清楚，问话不答，自主受限，轮椅推入病房，查体欠合作。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈部无畸形，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，双眼球活动自如，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌不能配合。双肺叩诊音清，呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双足背动脉可触及。双足凹陷性水肿。四肢肌萎缩，双上肢可见自主活动，双下肢挛缩屈曲。双Babinski征(-)。

【辅助检查】
心电图：窦性心律，电轴不偏，T波改变。超声：右肾结石，双肾积水
胸部DR：双肺慢性间质性炎变
血常规：WBC:7.58×109/L， N:6.06×109/L，RBC:3.29×109/L，HB:98g/L
尿常规：白细胞
BUN:13.7mmol/L，Cr:91mmol/L；
纤维蛋白原：5.83g/L↑；D二聚体：9.53mg/L；纤维蛋白原：5.83g/L;
总蛋白：52.1g/L↓，白蛋白24.9g/L↓，A/G 0.9↓
葡萄糖：8.1mmol/L，糖化血红蛋白：5.6mmol/L；
BNP:250正常。
CK-MB:45 略升高。

【初步诊断】
1.双足浮肿待查：双下肢静脉血栓？
2.高血压病3级 极高危
3.泌尿系感染
4.贫血原因待查
5.低蛋白血症
6.右肾结石，双肾积水
7.双肺慢性间质性炎变
8.糖耐量异常？
9.脑出血后遗症


【治疗经过】1.高热量富蛋白饮食
2.低分子肝素钙4000u，Q12h，腹部皮下注射
3.参芎葡萄糖注射液，果糖，麝香通心滴丸，氨氯地平，拜阿司匹林、辛伐他汀，头孢丙烯胶囊
4.因双下肢挛缩导致下肢动静脉彩超无法完成，不能证实下肢静脉血栓的诊断

5.治疗后第三天D二聚体：1.37，双下肢水肿减轻；治疗后第6天，D二聚体0.93正常，双下肢水肿完全消失
6.治疗期间发现尿储留，给予留置导尿。
7.监测血糖空腹波动于5.5-7.3，早餐后2小时血糖波动于7.3-8.3

【讨论】
在没补白蛋白，没有应用利尿剂，同时还增加入液量的情况下，治疗后双下肢浮肿消除，能说明下肢静脉血栓可能存在吗？
希望能提供您的宝贵经验。

y****o

参芎葡萄糖注射液的作用吧。

x****n

这个患者在社区条件下治疗，下肢浮肿是不是存在下肢静脉血栓相关的诊断只能是推测。
第一、因为D二聚体明显增高，显然患者体内存在凝血激活的过程，这个经过复查还是高的，经过抗凝治疗逐渐消退至正常，显然高凝或者凝血过程是存在的，并得到了有效的治疗。
第二、下肢静脉血栓可以因为低蛋白血症、右心衰、下肢静脉回流障碍等原因而发生，但是该患者长期卧床，没有下肢低垂的情况，背部等低垂部位没有水肿，更没有全身性水肿，所以不能说明低蛋白血症性水肿。当然可以存在下肢静脉回流不好。右心衰没有证据。
所以，推测低分子肝素钙抗凝治疗跟D二聚体消退有关，或者双下肢水肿的消退，跟低分子肝素钙治疗有关！