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本帖最后由 anne医生 于 2017-12-14 08:32 编辑
患儿,男,53天。
主 诉:咳嗽3天。
现病史:患儿于3天前始无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,喉中痰鸣,无喘息,咳嗽时面红、喘憋,无呼吸困难,无声音嘶哑,无发热,无口吐泡沫,在家未予特殊治疗,门诊以"小儿肺炎"收入院。自发病以来,患儿吃奶可,偶有呛奶,睡眠可,大小便正常。
既往史:既往有喉喘鸣史。1月时有肺炎病史,输液治疗周,治愈出院。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无食物药物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗。
个人史:患儿系第2胎,第2产,足月剖宫产,出生情况良好,生后母乳喂养添加配方奶粉至今,现营养、智力、发育与健康同龄儿相似。患儿居住条件及经济条件一般。
家 族 史:父母身体健康,非近亲婚配,家族中无遗传病史及传染病史。母孕期体健,无妊娠合并症。
体检:T 36.8℃ P 120次/分 R40次/分 Wt6.0Kg 男性患儿,神志清,反应可,发育正常,喉中痰鸣,自动**,查体欠合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形,毛发分布均匀,前囟平坦,张力中等。双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。鼻外观正常,鼻翼无煽动。口唇红润,咽部充血,未见疱疹、溃疡。悬雍垂居中,颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。三凹征(-),胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及干、湿啰音及痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心律120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧克氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
辅助检查:血常规+CRP+肺炎支原体IgM抗体+铁蛋白:WBC:15.90×10^9/L,L:56.90%,N:30.40%,PLT:377×10^9/L,Hb:161g/L;CRP:12.6mg/l(0.0-5);肺炎支原体IgM抗体:阴性;铁蛋白 99.28ng/ml。
讨论以下问题:
1.本例如何诊断?
2.如果你接诊,是留观住院还是门诊随访?
3.此次发病与先天性喉喘鸣有关吗?
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