【元旦病例】这例呼吸道感染如何判断病因？（总结）

a****生

     患儿，男，10月。
     主诉：咳嗽3天。
    现病史：患儿于3天前开始无明显诱因出现咳嗽，咳嗽呈阵发性非痉挛性，有痰，伴喘息，无呼吸困难，无呕吐腹泻，在口服药物治疗（具体不详），症状时好时坏，间断发热，为进一步治疗，于今日转来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，小便正常。
    既往史：既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破及麻疹疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：足月顺产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    入院查体：T 37.5℃   P108 次/分   R 30次/分   Wt10Kg  神志清，精神不振，发育正常，营养好，查体欠合作。双眼球转动灵活，呼吸平稳，鼻翼无扇动，口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼睑无下垂、浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，牙龈充血，口腔溃疡，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
   辅助检查：胸部正位片：双肺纹理增粗、紊乱，未见大片状或云雾状炎性阴影。 血常规+CRP+MP-AB:WBC:11.60×10^9/L, N:56.2 % ,L:33.4%,Hb:105g/L, PLT:239×10^9/L；CRP＜0.5mg/l；血肺炎支原体抗体IgM（弱阳性）。                              
  初步诊断： 支气管肺炎                                                         
  住院经过：入院后给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱止喘、对症支持及雾化治疗，患儿体温不稳定，体温在38.5°C左右。入院第4天，患儿仍反复发热，咳嗽，喘息，复查血常规+CRP+PCT+呼吸道五项：呼吸道合胞病毒抗体、肺炎衣原体抗体、腺病毒抗体、柯萨奇病毒抗体均阴性；肺炎支原体抗体IgM:阳性。超敏C-反应蛋白:<0.5mg/l,降钙素原测定[血PCT]:0.100ng/mL,白细胞计数:7.40x10^9/L,血红蛋白:107g/L,N:46.2 % ,L:39.6%,Hb:105g/L, PLT:136×10^9/L；继续治疗观察。
讨论以下问题：
1.本例诊断是什么？
2.在无血培养条件下，请您判断引起本例呼吸道感染的病因是什么？是病毒、细菌还是肺炎支原体？为什么联合应用阿奇霉素治疗效差？
3.本例在治疗中有哪些要注意的问题？

别**料

1.本例诊断是什么？
婴儿肺炎
2.在无血培养条件下，请您判断引起本例呼吸道感染的病因是什么？是病毒、细菌还是肺炎支原体？为什么联合应用阿奇霉素治疗效差？
从目前的检查结果可以考虑是支原体或病毒感染。尽管目前的支原体肺炎指南和共识推荐首选阿奇，但我们知道从药理作用其主要是靶器官，而我们的红霉素主要是增加血药浓度治疗菌血，且阿奇药物损伤也比较重，我个人喜欢给小婴儿用红霉素。
3.本例在治疗中有哪些要注意的问题？
（1）注意肝功和心功能情况，尤其是我们用了阿奇；
（2）重视评估病情：尤其是呼吸次数，后期一直描述喘息没有说明呼吸次数，这样不利于肺炎的病情评估。 对于社区获得性肺炎如何考虑是重症呼吸次数意见重大，能诊断可以考虑在此病人使用激素辅助治疗。

江**生

多重感染性肺炎
起初是病毒感染，免疫力降低后继发支原体肺炎。之前联用阿奇霉素效果差，是因为当时并不是以支原体感染为主。
建议：咳嗽剧烈时用抗病毒口服液，咳嗽稍缓解时使用玄麦甘桔颗粒。

a****生

病例反馈：
入院后给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染、氨溴索化痰、多索茶碱止喘、对症支持及雾化治疗，患儿体温不稳定，体温在38.5°C左右。入院第4天，患儿仍反复发热，咳嗽，喘息，复查血常规+CRP+PCT+呼吸道五项：呼吸道合胞病毒抗体、肺炎衣原体抗体、腺病毒抗体、柯萨奇病毒抗体均阴性；肺炎支原体抗体IgM:阳性。超敏C-反应蛋白:<0.5mg/l,降钙素原测定[血PCT]:0.100ng/mL,白细胞计数:7.40x10^9/L,血红蛋白:107g/L,N:46.2 % ,L:39.6%,Hb:105g/L, PLT:136×10^9/L；X线提示双肺纹理粗乱，未见斑片状炎性阴影。考虑支气管肺炎合并支原体感染，继续上述治疗观察。于入院第5天体温下降后未再发热，治疗有效，阿奇霉素用5天，停药三天后，再用3天，出院。出院诊断：支气管肺炎合并支原体感染。门诊随访，嘱1月后***门诊复查肺炎支原体抗体。

a****生

小结
本例病史不复杂，诊断也比较明确。只是在治疗过程中患儿一直发热不退，给治疗带来困惑。临床对于社区获得性肺炎（CAP）经验应用抗生素一般参考指南。指南指出：首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时问。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断（ⅡB）。对于需要住院的CAP患者，推荐单用价内酞胺类或联合多西环素、米诺环素／大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB）。鉴于本例为婴儿发病人群，不推荐喹诺酮类，大环内酯类是首选药物！临床可根据病情选用红霉素或阿奇霉素治疗。治疗上需注意注意肝功和心功能情况。