慢性肾脏病合并高脂血症，应如何选择降脂药物？

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导读：慢性肾脏病合并高脂血症的患者，应该如何选择降脂药物，在服用过程中又需要注意哪些事项？请看第四军医大学西京医院心血管内科的郭文怡教授的详细解答。

随着国人人口老龄化程度进一步加剧，目前成人慢性肾脏病（CKD）的患病率也在不断增加。而CKD患者常常合并高脂血症，原因主要是随着肾功能的下降，伴随而来的蛋白尿，继而出现低蛋白血症等，引起肝脏代偿性合成血脂增加，导致血脂升高；另外，患者的饮食和不良生活方式也起着助纣为虐的作用。

在CKD早期，多数患者表现为甘油三酯（TG）的升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低，其中低HDL-C与患者肾功能进一步恶化存在极高相关性；

而随着疾病的进展，长期的血脂异常又会加重肾脏损伤，高胆固醇还可导致胆固醇性栓塞性肾病，造成肾脏供血动脉的阻塞使患者的肾功能进一步下降，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高，与CKD患者的不良预后存在相关性，已经有充分证据表明LDL-C升高明显增加CKD患者心脑血管风险。

因此，对于CKD患者合并血脂异常时，调脂治疗十分重要。除了改变不良生活方式，限制高胆固醇饮食的摄入外，绝大多数患者需要进行药物治疗。

由于并没有大型的随机对照研究对CKD患者进行最佳药物治疗的指导性意见，欧洲和中国指南的治疗目标是：

➤对轻中度CKD患者建议将LDL-C水平降至 < 100 mg/dl（2.6 mmol/L），非HDL-C<130 mg/dl（3.4 mmol/L）；

➤对重度CKD、CKD合并高血压、CKD合并糖尿病的患者则要求LDL-C水平降至<70 mg/dl（1.8 mmol/L）, 非HDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/L）。

在可耐受的前提下，选择的调脂药物主要推荐他汀类，但十分强调审慎选择，并注重个体化；原则上低-中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标者则联合使用依折麦布。

考虑到他汀类药物的不良反应，对于那些在肝脏代谢的他汀，如氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀和依折麦布是可以在CKD患者中选择使用的，终末期CKD患者应适当减少剂量。

由于CKD人群是他汀诱发肌病的高危人群，尤其在肾功能进行性减退或GFR较低的患者诱发肌病风险与他汀剂量相关，应避免大剂量使用他汀。

正在进行透析的CKD患者尚未确定他汀的获益，因此选择使用调脂药物时应权衡利弊，结合患者的合并疾病谨慎选择。

有研究发现肾移植术后患者常常合并血脂紊乱，因此对于肾移植术后存在GFR降低同时合并LDL-C升高的患者使用他汀也能带来益处，不过仍需要密切注意药物之间的相互作用，特别是经CYP450途径代谢的药物，因此选择调脂药物需要更加谨慎并获得患者的充分理解，让患者慎重考虑后决定是否使用。

来源：中国心血管杂志|微信公众号