“每天学一点”活动——（8）辅助检查申请单的书写问题

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    地点：外科护士站
    操作者：宋爱荣
    外科全体医护人员   

     在护士长的指导下，为不断完善学习，关于医生开的辅助检查申请单得书写，护士长组织全体一起进行学习，随时要查看医生开的申请单是否缺项，是否存在一些问题，随时提醒医生，慢慢使辅助检查的申请单书写逐渐步入标准化，规范化轨道，通手机也提高护理安全管理质量，减少医患护患**和矛盾，为保证患者安全发挥了重要作用。

     辅助检查的申请单书写存在以下问题：
   
     一般上级三甲二甲级医院管理严格，不会出现辅助检查申请单笼统书写的问题，但是基层医院难免会出现，名字有的出现某某，年龄出现“成”或者儿童等等，其实别小看申请单书写，小小申请单隐含很多信息，能为辅助科室提供检查依据或者线索。
辅助检查申请单和报告单规范书写
1、各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改。

检验申请单、报告单
1、 检验申请单
(1)由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的
应明确，医师签全名或盖章。
书写内容:患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名。
检验报告单
由检验科出具的患者住院期间所做各项检验结果的记录。
书写内容:患者姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员签名或者加盖***。
书写注意事项:检验发现异常时应附有正常值。
检查申请单
由经治医师填写的患者住院期间需要做检查的申请。
书写内容:患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、申请日期、申请医师签名。
检查报告单
由检查科室出具的患者住院期间所做各项检查结果的记录。
书写内容:患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者加盖***。
书写注意事项:检查结果应描述检查所见异常改变和所提示或符合的疾病。

【检验检查单的质量评价】

1、申请单和报告单项目填写齐全。
2、申请医师和报告医师及审核医师签名完整。
3、申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。
4、检查报告内容规范(不能仅写出疾病名称)。
5、复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。

      特殊检查申请单填写的质量是医疗文书与医疗质量的重要组成部分，更是医技科室诊断分析的重要参考依据。按照要求认真规范的填写好特殊检查申请单，对医技科室的正确诊断起着至关重要的作用［1～3］。本文就目前特殊检查申请单填写存在的问题进行分析，并提出做好这项工作的几点措施。

　　1  特殊检查申请单填写存在的问题

　　1.1  对特殊检查申请单填写的重要性认识不足  临床医生对特殊检查申请单填写的重要性认识不足是申请单填写不合格的主要原因。许多临床医生错误认为，填写一张申请单，只要姓名对上号，能够出来检查结果，目的就已经达到了，至于其他项目填写不填写，详细不详细都不重要。结果造成申请单一般项目填写不全，甚至张冠李戴；病情摘要简单潦草，甚至根本不填；不写临床诊断甚至简单的用“待查”代替；检查部位、检查项目和检查要求描述不清，甚至互相混淆。

　　1.2  对特殊检查申请单填写的基本知识缺乏  对特殊检查申请单填写的基本知识缺乏是申请单填写不合格的基本原因。临床上，一般申请单大多是进修、实习医生和一些年轻医生填写，他们对申请单填写的格式和基本要求不清楚，心中无数，故在实际工作中，他们就不知道应该填写哪些内容和为什么要填写这些内容；不知道相关特殊检查的适应证和注意事项；不知道怎样有针对性的选择特殊检查，而是撒网捕鱼；更不知道检查的目的、要求和预期结果。

　　1.3  医院管理部门监管不力  对于特殊检查申请单填写不合格的现象之所以能在临床上长期普遍存在，医院管理部门监管不力是其根本原因。许多医院在管理上往往只重视抓医疗质量，病历质量，而忽视了特殊检查申请单填写的质量，没有认识到申请单填写质量好坏对保证医疗工作安全顺利进行，促进医院诊疗水平的提高和防范医疗**的重要意义。结果管理不到位，措施不得力。有些单位将申请单的质量监督和管理权交给医技科室，而医技科室并不是医疗管理的职能部门，操作起来存在着关系不顺和无法管理的实际问题。

　　2  对策

　　2.1  提高对特殊检查申请单填写重要性的认识  认真规范填写特殊检查申请单是医疗文书书写和医疗质量保证的基本要求，是医技科室检查诊断分析的依据。临床科室的医师通过特殊检查申请单的填写，为医技科室提供了患者病情的真实可靠资料，医技科室诊断结果的正确性、可信度才能提高。相反，如果没有患者真实可靠的临床资料，或者单纯依靠特殊检查所见，医技科室的诊断结果就将大打折扣，甚至造成误诊。

　　2.2  加强对特殊检查申请单填写的继续教育  做好对进修、实习医生和年轻医生关于特殊检查申请单填写的继续教育，使他们明确申请单填写的重要意义、目的、要求和基本内容。不仅要做到一般项目(姓名、性别、年龄、病区、床号、ID号、住院号、以及原来的X线和CT检查号等)填写齐全，而且对病史资料、阳性体征、实验室资料、临床诊断、检查部位、目的要求等项目都要填写详细。为了促进申请单填写质量的提高，可定期举办申请单展评。另外，申请单的字迹要清楚，不要潦草，上级医生和带教老师要落实审鉴制度并严格把关。

　　2.3  医院管理部门要建立有效的监督措施  加大对特殊检查申请单填写的监督力度是申请单填写质量的基本保证。申请单填写的质量是医疗质量的一个重要组成部分，做好日常对各种特殊检查申请单填写的质量检查和规范管理，医院管理部门必须要建立行之有效的监督检查措施，要分工专人定期对特殊检查申请单进行检查，对不合格的申请单要进行通报批评并入纳质控。可建立医技科室和临床科室双向监督机制，即要求医技科室协助机关把好申请单的质量关，临床科室协助机关把好报告单的质量关，医院管理部门定期对双方科室进行检查督促，对有互相隐瞒不报或弄虚作假者进行批评处理，以从制度上拒绝不合格的申请单出现。以下是本院CT室主任发的建议：


CT申请单书写规范建议

CT诊断是重要的临床诊断方法之一，诊断以        CT图像为基础，联系临床资料，综合病史、症状、体征及其他检查结果进行分析推理，才能提出比较正确的诊断。
            由于多数病变并无特征性CT表现，同样的CT影像可以在不同的疾病中出现，即“异病同影”。而同一疾病也因发展阶段不同或类型不同出现不同的CT表现，即“同病异影”。因此，若不紧密结合临床，容易贻误诊断。
为了更好服务于临床工作，避免医疗**的出现，强烈建议临床医生书写申请单时注意以下要点：
1.提供简要病史、体征和治疗经过，勿以“查体”、“复查”带过。
2.年龄：对疾病性质判断具有重要性，不得空缺或以“儿”、“成”字代替。
3.其他检查结果：如B超检查，生化检查等。
4.临床初步诊断及检查目的。

对于不符合要求的申请单将予退回处理，
敬请谅解！

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这个有用，谢谢