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[病案讨论] 意外发现的主动脉夹层

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发表于 2017-11-14 14:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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在临床工作中,胸痛症状明显会让我们警惕主动脉夹层;但对于部分慢性局限的主动脉夹层,就需要我们细心观察才能发现。今天我跟大家分享一例临床中遇到的病例。

患者,男性,77岁,因头晕、血压波动在今年8月份入院。既往有高血压病、高心病、慢性肾功能不全病史。查体:BP:150/72 mmHg(左),145/75 mmHg(右)。我院急诊:高敏肌钙蛋白T: 27.7 ng/L、D-二聚体试验: 2.88 mg/L(图1)、心酶未见异常、肌酐: 188 μmol/L。心电图未见明显ST-T改变(图2)。


                               
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图1  D-二聚体明显升高


                               
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图2  心电图

入院考虑诊断为高血压病、高血压心脏病、慢性肾功能不全,给予控制血压、维护心功能及护肾等治疗。第二天主任查房,问患者以前的血压情况如何、D-二聚体水平怎样。D-二聚体水平高?再复查呗。一查果然有发现,此前患者都是因为头晕、血压高住院,6月份D-二聚体1.4 mg/L(图3),7月份D-二聚体2.22 mg/L(图4),进行性升高啊。


                               
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图3


                               
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图4

长期血压和DDI高,可要警惕主动脉夹层啊。因此,我们建议患者做胸腹主动脉CTA,结果发现胸、腹主动脉、双侧髂总动脉多处局限性夹层形成(图5)。


                               
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图5

意外发现!在庆幸可以早些发现潜在危险的同时,也告诫自己需要注意临床工作中的蛛丝马迹。因为急性主动脉夹层的胸痛症状明显,相对容易被临床医生所考虑到,而慢性局限的夹层就隐蔽得多了。

2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊治指南提到:对于所有疑似急性主动脉综合征的患者,推荐根据患者病史、症状及临床检查评估其疾病验前概率(I,B)。若患者急性主动脉综合征验前概率适中,且D-二聚体阳性结果,则需考虑进一步的影像学检查(IIa,B)。


                               
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图6

显然,本病例患者的验前评估为低危,但患者的血压波动大及D-二聚体进行升高,这就要我们提高警惕了。

D-二聚体是纤维蛋白水解后特异性的终末产物,其水平升高多提示纤溶系统激活,即体内处于高凝状态或有急性血栓的形成时可显著升高。主动脉夹层内膜破损和中层分离,可在破裂部位激活凝血系统;同时,血流进入假腔后相对缓慢,易于形成血栓,最终导致主动脉内广泛血栓形成,进而激活纤溶系统,导致D-二聚体水平显著升高。因此,D-二聚体水平可以作为主动脉夹层的早期筛查指标。同时有研究表明不同病期主动脉夹层的D-二聚体存在显著差异,并可反映主动脉夹层的稳定情况,升高的D-二聚体水平提示了增加的住院死亡风险。

这起病例告诫我们一线的年轻医生更应该练就一双“火眼金睛”,对异常的症状、体征及检查结果应该多一份考虑,不应随意置之不理。



来源:医脉通

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发表于 2017-11-14 19:07 | 显示全部楼层
谢谢楼主,主动脉夹层瘤最怕破裂,所以控制血压特重要。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-11-14 19:54 | 显示全部楼层
很好的病例,感谢分享。
发表于 2017-11-16 10:36 | 显示全部楼层
谢谢楼主,又涨见识了,很好的一个病例!

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此消息发自Android版诊疗助手
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