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[病例讨论] 右下肢体麻木无力半月余,加重伴右上肢无力3天.[原创]

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发表于 2017-11-12 06:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 踏青放牛 于 2017-11-12 07:00 编辑



病        例;   男; 55岁; 农民;
主        诉;   右下肢体麻木无力半月余,加重伴右上肢无力3天.


现  病  史;   患者半月前无任何诱因突发右下肢体麻木无力,加重伴右上肢无力3天,进行性加重,伴语音不清,无头痛头晕,无恶心呕吐.


既  往  史;   既往高血压病史10年余,未曾规律治疗,血压高时在170/100mmHg,无其它慢性病史,否认家族遗传病史,否认食物药物过敏史,无烟酒嗜好.


查       体;   右侧中枢性面舌瘫、咽反射迟钝、软腭上抬尚可,右侧上肢肌力4级,远端肌力2,右下肢肌力3级,远端肌力0级,(足的背曲跖曲完全不能),肌张力正常,腱反射活跃,右侧病理征阳性,深浅感觉查体正常,共济不能配合。其它余(-).


辅助检查;   发病当日:颅脑CT:未见异常。病情加重3天,急诊MRI提示桥脑左侧新鲜梗死灶,,颅脑CT脑桥左侧低密度灶,T2、T2flar DWI :脑桥左侧高信号。心电图正常。 TCD:双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成,(多发),MRA ,CTA结果正常.


请大家根据仅有信息讨论
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗






发表于 2017-11-12 16:15 | 显示全部楼层
诊断:定位——左侧脑桥;定性——脑梗死。
诊断依据:病史、体征、颅脑MRI表现均符合,具体不再赘述。
进一步检查:血常规,凝血功能,肝肾功能,电解质,血糖,血脂,血同型半胱氨酸,心电图等。
治疗:因患者已错过溶栓时机,故宜采用以抗栓为主的综合治疗。抗栓需用阿斯匹林+氯吡格雷,满7天后继续以单药维持。同时配合依达拉奉清除自由基,长春西汀、丁苯酞等药物改善血液流变学,中成药活血化瘀,他汀类药物稳定血管斑块,控制血压、血糖等危险因素。

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 楼主| 发表于 2017-11-12 18:12 | 显示全部楼层
shfr_ssmu 发表于 2017-11-12 16:15
诊断:定位——左侧脑桥;定性——脑梗死。
诊断依据:病史、体征、颅脑MRI表现均符合,具体不再赘述。
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