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[其他] 【全科医生课堂】第164节 述评:早期胃癌的诊断与治疗

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发表于 2017-10-17 06:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【前言】胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤,占全部恶性肿瘤的第3位,占消化道恶性肿瘤的首位,占胃恶性肿瘤的95%。是威胁人类健康的一种常见病。胃癌的治疗效果与胃癌的发病早晚,病理类型,手术根治的彻底与否以及综合措施得当有关。 早期胃癌的治疗效果最佳。早期胃癌的概念是日本内镜学会于1962年提出来的,但对这一概念的理解和判断标准的掌握上,各国研究者有过不同的看法和分歧。我国胃癌病理研究者在采用这一概念中,对淋巴结转移这一项提出异议,认为淋巴结转移是衡量恶性肿瘤进展程度及预后的重要依据。由此可见,癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌,判断早期胃癌的标准不是其面积的大小和是否有局部淋巴结转移,而是其深度。早期胃癌手术治疗效果很好,是否后续治疗可以根据TNM分期和病理免疫组化结果决定。


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发表于 2017-10-17 06:10 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-10-17 09:02 编辑

一、早期胃癌的概念及背景资料
早期胃癌的概念于 1962 年由日本内镜学会最早提出,定义为癌肿的浸润局限于粘膜或粘膜下层,不论其有无淋巴结转移。1962年,田坂在日本全国早期胃癌统计中指出:癌浸润达黏膜及黏膜下层,包括有淋巴结转移者均为早期胃癌。1962年6月,胃癌研究会制订的《胃癌处理规约》中列入了上述指标。1963年,在日本新泻县召开的胃癌研究会上对早期  胃癌的定义又加上无局部淋巴结转移一项。后来经过讨论认为 对于淋巴结转移有无的诊断,以今日掌握的诊断技术,不经手术和病理检查去预先认识还是有困难的,在早期胃癌的定义上 附加淋巴结转移有无与否意义不大,因此,又取消了无淋巴结转移这一项。我国胃癌病理研究者在采用这一概念中,对淋巴结转移这一项提出异议,认为淋巴结转移是衡量恶性肿瘤进展程度及预后的重要线索。
二、内镜下早期胃癌的分型
对于胃癌的诊断以及胃癌所处的阶段一般都是采用内窥镜的形式进行观察的,那么早期胃癌的类型又有哪些呢?
早期胃癌的分型ⅰ型,隆起型,占早期胃癌的13.6%,胃黏膜呈息肉状隆起,表面不平,边缘不清,可有糜烂出血。

早期胃癌的分型ⅱ型,表浅型,有以下三种亚型,占早期癌的76.8%。

早期胃癌的类型

早期胃癌的分型ⅱa 表浅隆起型 病变稍突出于黏膜面,高度多不达5mm,面积小,表面平整。国内较少报导。

早期胃癌的分型ⅱb 表浅平坦型,病变不突出或下陷,最难发现,仔细观察可见胃小区大小和形状不均匀,黏膜粗糙。钡餐检查时可有钡剂粘着。

早期胃癌的分型ⅱc 表浅凹陷型,最多见,有表浅凹陷,基底不平整,可见聚合黏膜,但聚合线可被打乱。

早期胃癌的分型ⅲ型,溃疡型,占早期癌的9.6%。凹陷比ⅱc深,有溃烂,周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡相似。

ⅰ型和ⅱa型又称为息肉型,ⅱ c和ⅲ型又统称溃疡型。

三、八症状警惕胃癌
来源:三九养生堂
 1、早期胃癌:随着病情发展,胃的功能和周身状况逐渐发生改变,这些症状常无特异性,可时隐时现,可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛,恶心,食欲不振,嗳气和消瘦等;少数溃疡型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有溃疡样症状,呈节律性疼痛,反酸,内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病变的基础上(如慢性萎缩性胃炎,消化性溃疡等)发生癌变,而这些良性胃部疾病的症状已长期存在,或反复发作,更易使患者和医生放松对胃癌的警惕,而延误诊断时机。某些早期胃癌也可以出现呕血,黑便,或吞咽困难等症状而就诊。

如上腹胀痛、钝痛、隐痛,恶心,食欲不振,嗳气和消瘦等

  ①上腹不适:是胃癌中最常见的初发症状,约80%患者有此表现,与消化不良相似,如发生腹痛,一般开始较轻微,且无规律性,进食后不能缓解,逐渐加重,可以为隐痛,钝痛。部分可以有节律性疼痛,尤其胃窦胃癌更明显,甚至进食或服药可缓解。老年人痛觉迟钝,多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视,就医时也易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况,应给予进一步检查,以免漏诊:A.既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛,经治疗无效;B.既往有胃溃疡病史,近期上腹痛的规律性改变,且程度日趋加重。如症状有所缓解,但短期内又有发作者,也应考虑胃癌的可能性,及时作进一步检查。

  ②食欲减退或食欲不振:食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状,将近50%的胃癌患者都有明显食欲减退或食欲不振的症状,部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦,很可能就是早期胃癌的初步症状,需要引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征,大多数患者除全身情况较弱外,仅在上腹部出现深压痛。
2、进展期胃癌:胃癌病变由小到大,由浅到深,由无转移至有转移是一个渐进性过程,因此早期,进展期乃至晚期之间并无明显界限,不仅如此,各期之间症状常有很大交叉,有些患者病变已届进展期,但症状尚不明显,有些虽处早期但已有较突出的症状,也有些患者是以器官转移的症状或合并症的症状而就诊。根据国内资料的统计进展期胃癌常见的症状如下:

  ①腹痛:当胃癌发展扩大,尤其在浸润穿透浆膜而侵犯胰腺或横结肠系膜时,可出现持续性剧烈疼痛,并向腰背部放射。极少数癌性溃疡穿孔的患者也可出现腹部剧痛和腹膜**征象。

  ②食欲减退和消瘦:癌肿毒素的吸收,可使患者日益出现消瘦、乏力、贫血营养不良的表现,往往是进行性加重,最后表现为恶病质。

  ③恶心呕吐:也是较常见的症状之一,早期即可发生。胃窦部癌也可出现幽门梗阻的症状。

  ④呕血和黑便:癌肿表面形成溃疡时,则出现呕血和黑便。1/3胃癌患者经常有小量出血,多表现为大便潜血阳性,部分可出现间断性黑便,但也有以大量呕血而就诊者。

  ⑤腹泻:可能与胃酸过低有关,大便可呈糊状甚而可有五更泻。晚期胃癌累及结肠时常可引起腹泻,鲜血便等。

  ⑥咽下困难:癌肿长大后,可出现梗阻症状,贲门或胃底癌可引起下咽困难,胃窦癌引起幽门梗阻症状。
发表于 2017-10-17 06:16 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-10-17 06:32 编辑

四、早期胃癌的诊断
诊断一个早期胃癌,既包括在胃镜下和x线下所见到的情况,也包括病理检查后的情况。
(1)早期胃癌日本内镜协会把早期胃癌分为3型。

Ⅰ型(隆起型):癌明显地隆起周围正常黏膜,其隆起高度相当于胃黏膜厚度2倍以上,呈息肉样隆起,表面有白色或污秽状渗出物覆盖。

Ⅱ型(浅表型):表面变化不显著,根据表面黏膜凹凸情况又分3个亚型。

Ⅱa型(浅表隆起型):表面有轻度隆起,癌区黏膜隆起的厚度不到黏膜层的两倍。

Ⅱb型(浅表平坦型):与周围正常黏膜高低一致,无凹凸,其主要改变是胃黏膜发红或色泽变淡,黏膜变色的区域分布不整齐。

Ⅱc型(浅表凹陷型):表面轻度凹陷,或浅表性糜烂,糜烂底部发红或附着薄苔,病灶边缘不规则。

(2)影像学检查
  a.X线气钡双重对比造影检查:胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、粘膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变,四种检查方法还可相互补充证实,提高胃癌的检出率。目前,X线不仅能够证实胃癌是否存在,同时还能够对浸润深度和范围作出诊断。
  b.CT诊断:目前临床常用的胃癌诊断方法为多排螺旋CT(MDCT)。Kunisaki等的一组胃癌资料显示,螺旋CT诊断正确率89%、敏感性73%、特异性93%,而内镜超声的诊断正确率、敏感性和特异性分别为90%、84%和96%。
  MRI诊断:MRI应用于早期胃癌的研究报道尚不多见,诊断准确率各家报道不等,MRI对Ⅰ或Ⅲ型早期胃癌诊断准确率较高,但对Ⅱb型早期胃癌的诊断难度较大,目前尚无经验可循。

(3)目前临床上常用的肿瘤标志物检查与评价
a.癌胚抗原(CEA)、糖蛋白类抗原(CA19-9、CA125)是目前临床上常用的胃癌筛查的血清肿瘤标志物。尹鹏等研究指出,上述单独使用时,其敏感性在16%~65%,而如果联合监测则敏感性可以达到85%以上。因此,建议在随访过程中应该对所有病人进行肿瘤标记物的联合检测。
  b.胃蛋白酶原(PG)是由胃主细胞分泌的一种门冬氨酸蛋白酶前体。近年来日本学者研究发现,PG可作为胃癌和癌前病变高危人群的血清筛查指标。说明在早期胃癌的诊断上PG的作用很高。
  c.端粒酶是目前已知最为广谱的恶性肿瘤分子标志物。胃癌患者的端粒酶活性与肿瘤分级及肿瘤恶性度相关。Hiyama等发现,66例胃癌患者端粒酶阳性率85%,而癌旁黏膜为6%,胃黏膜肠化生病变中也有少量表达,说明此可能为癌前细胞。
  d.骨桥蛋白(OPN)是一种新的肿瘤标记物,与肿瘤的发生、发展及肿瘤血管形成有密切关系,它反应肿瘤的恶性度。OPN与CEA、CA19-9比较,其敏感性为78.8%、34.8%和42.2%,特异性为95%、90%和80%,联合应用敏感性为87.8%。因此,OPN是胃癌的一种较理想的肿瘤标记物,可作为早期诊断和筛选理想指标。
  e.胃癌抗原(MGAgs)在胃癌组织中表达很强,在正常组织中几乎不表达。使用免疫PCR技术,胃癌的血清学诊断阳性率可达到70%以上,并能检出早期胃癌,其中特异性较高的MG7研究较多。黄立群等对161例患者血清进行胃癌MG7检测,结果胃癌组阳性率82.35%,胃癌前病变组阳性率33.33%,慢性胃炎组阳性率9.68%,提示MG7对胃癌诊断有特异性,可以作为胃癌早期诊断的有效指标。
  f.癌基因、抑癌基因及其产物:目前发现10余种与胃癌的发生发展密切相关的癌基因、抑癌基因被异常激活或失活。现已发现的癌基因有ras,C-erbB-2和C-myc等,抑癌基因有p53,p16,APC 等。通过基因诊断技术对这些基因进行检测,有助于胃癌的诊断与预后判断。p53基因是研究最广泛的抑癌基因。p53突变率依正常胃组织、肠化生、不典型增生及癌的顺序递增,因此,p53基因突变可为临床提供胃癌早期诊断和观察复发的参数。
——上述(2)(3)选自《胃癌的早期诊断和治疗》一文,来源:好大夫在线 发表者 徐州市中医院 胡兵
(4)病理检查
早期胃癌的确诊需靠病理组织学诊断,而肉眼上往往因癌灶微小、境界不清及良恶性难以鉴别而难以作出准确的诊断,并且由于癌灶形态的 多样,研究者们所观察和描述的形态及分型似有不同。但有共同的认识是,不同形态的早期胃癌,其生物学行为、发生发展及患者预后都 有所不同 ,这就使得其分型分类具有重要的科学意义和临床应用价值。
  我国目前采用的早期胃癌大体分 型方案有两种 。一种是 日本内 窥镜学会提出的 分型方案,在日本已广泛应用,在我国也被大多数学者采用。但在临床及 科研实践过程中,我国学者发现,日本的 分型方案有 过于 繁琐和 标准不易客观地掌握的缺点,其 结果是某一型早期胃癌,在几份不同的报导中所占百分率相差很大。例如Ⅰ型与Ⅰa型,都是隆起型癌,只是因为 隆起的程度不同,或则同样隆起高度而底盘或广或窄而人为地划分为Ⅰ型与Ⅰa。再如复合型的划分,在较多见的Ⅱc型中,如有溃疡 瘢痕形成,有人划分为Ⅱc+Ⅲ型。有人 则定为Ⅱc型;如有较大而深的溃疡时,有人定为Ⅱc+Ⅲ型,有人则定为Ⅲ型+Ⅱc型。为此,1976年由张 荫昌等病理医生汇集了 辽宁省81例早期胃癌标本和资料进行了细致的研究,提出了我国的分型方案,并于第一次全国胃癌协作组会议一被列为试行方案之一 在国内引用。这两分型方案分叙 如下:
  1962年日本内窥镜学会规定的早期胃癌大体分型方案。
  Ⅰ型(隆起型protruded type): 癌 肿明显高出周围正常粘膜(约 2倍以上),或呈息肉状外观。
  Ⅱ型(浅表型superficial gype): 癌灶比较平坦,不形成明显的隆起或凹陷。此型按凸凹程度又分为三个亚型,即:
  Ⅱa(浅表性起型 elevated type):癌灶较周围粘膜稍隆起,但不超过粘膜厚度2倍。
  Ⅱb型(浅表平坦型flat type):癌灶与周围粘膜几乎同高,既不隆起也不凹陷。
  Ⅱc型(浅表凹陷型 depressed type):癌灶较周围粘膜稍凹陷,其深度不超过粘膜厚度。
  Ⅲ型(凹 陷型excavted type):癌灶较周围粘膜明显凹陷(主要为较深的溃疡),癌组织不得超过粘膜下层。
  此外,根据病变 主次不同,还有一些复合型,如Ⅱa +Ⅱc型、Ⅱc+Ⅱa型、Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ型+Ⅱc型、c型和其它型。
  按照日本分型方案,全国胃癌协作组病理组1477例早期胃癌癌灶统计,如Ⅱc型最多(39.5%),Ⅲ型次之(22.9%),Ⅱb型(10.5%),Ⅱc+Ⅲ型(9.7%),Ⅰ型最少,仅4.0%。延安医学院二附院43例统计,Ⅰ型9例, Ⅱa型1例,Ⅱc型11例,Ⅱc型+Ⅲ型22例,因病例较少不能相互比较,基本也以凹陷型为多。
  我国分型
  1976年由张荫昌等病理医生汇集了辽宁省81例早期胃癌标本和资料,对病变范围、界限是否清楚、病理组织学等方面,应用双盲法进行了早期胃癌大体分型的研究,提出如下 分型方案,即将早期胃癌分为三型:
  A.隆起型 :癌肿呈息肉样隆起,高出胃粘膜5mm以上,有蒂或无 蒂 ,原发或继民于粘膜息肉者。
  B.浅表型:没有明显的隆起或凹陷,也称平坦型或胃炎型。此型又分为两 个亚型:即
  浅表局限型:癌肿直径在4cm以下,比较局限,境界清楚。
  浅表广泛型:癌肿直径超过4cm以上,境界多不清楚。
  C. 凹 陷型:指溃疡深达粘膜下层以下,而癌组织不超过粘膜层者,包括溃疡癌变与其他型早期胃癌发展而来的。
  按此分型方案,在全国290例早期胃癌中,凹陷型最多(48.2%),浅表局限型次之 (31.0%),隆起型与浅表广泛型较少(各为 10.6%与10%)。
  从以上 两种分型方案的提出 和临床应用来看,作者认为,这两种 方案虽都基于一定的理论基础和临床应用价值,但还存在一个大体形成和组织学 结构、形态特征和生物学特性相分离的现象。因为大体 形态 和显微镜下的 组织结构是同一病变在解剖程度上的不同深入而已,并且大量研究表明,癌瘤的生物学行为与其组织结构有密切关系,而其生物学行为又对患者的 预后起 着重要作用。因此,一个较实用 的 早期胃癌的分 型应具备既能体现出形态学的特征,又能反应也生物学特性,并能便于X线、胃镜、临床及病理医生掌握的客观标准。
  病理组织学 形态和分类
  病理组织学类型
  早期胃癌的病理组织学类型与进行期胃癌大致相似。可见高分化型腺癌、低分化型腺癌 及 未分化型癌。从形态上有**状腺癌、管状腺癌、印 戒细胞癌及粘液腺癌。但在生长发展过程中,形态也发生变化,使其与进行期胃癌在病理组织学所见上略有差异,这种差异主要见于癌组织的分化程度,即早期胃癌较进行期胃癌的组织学类型有分化较高的 倾向。
  全国胃癌协作组参考世界卫生组织(WHO)与日本胃癌研究会的分类方法结合我国的情况,把早期胃癌的组织学类型规定为:**状腺部、管状腺癌(高分化及 中等分化)、低分化腺癌、印戒细胞癌、粘膜腺癌、硬癌、未分癌及混合型癌。
  按此规定,全国胃癌协作组病理组1389例单发早期胃癌统计,组织学类型以管状腺癌居多(49.9%),其次是低分化型腺癌(21.2%),未分化型腺癌最少(2.7%)。值得提 出的是,佐野(1974)统计400例早期胃癌无1例粘液腺癌,而本组资料中有62例,占4.5%,与进行期胃癌中的粘液腺癌(4.5%~8.8%)相近似。延安医学院附院 43例早期胃癌统计,高分化和中分化型管 状 腺癌为62.8%,低分化 腺癌为16.3%,粘液腺癌为9.3%,未分化癌也为9.3%,略高于文献报导。
  癌浸润深度
  根据浸润深度 早期胃癌可有粘膜内癌和粘膜下癌两种类型。全国胃癌协作组病理组1397例早期胃癌统计,有粘膜内癌790例,占56.5%%,粘膜下癌 607例,占43.5%,粘膜内癌略多于粘膜下癌。
  早期胃癌的浸润深度与肿物的大小无明显关系,说明即便肿物广泛,而浸润并一 定都深,但与转移和预后有关。据全国290例早期胃癌资料分析,粘膜下癌的转移率明显高于粘膜内癌,说明癌组织浸润越深,淋巴结转移越 多见。粘膜内癌与粘膜下癌的预后亦不 同,据我国资料报导,粘膜内癌五年生存率为87.5%,而粘膜下癌的五年生存率降为72.7%。一般认为 两者相差5%~30%左右。
  粘膜肌是对癌瘤扩散抵抗的重要屏障,其破坏程度可 影响癌瘤转移与患者预后。上述的粘膜内癌较粘膜下癌五年生存率高和转移率低 支持这一观点。因此,在观察早期胃癌浸润深度时,对早期胃癌的分型和估计患者预后有一定意义。
  癌旁粘膜病变
  癌旁粘膜病变反映了胃粘膜的内在环境,其出现频度高的可能与胃癌的发生 有某种内在联系,有人把它们视为癌前、病变。全国胃癌协作组1399例早期胃癌单发癌癌旁伴有肠上皮化 生者共970例,其中中、重度者617例 (44.1%);伴有 萎缩性胃炎共801例,中、重度者568例(40.6%);伴有异型增生763例 ,其中中、重度者497例(35.5%);此外癌旁淋巴、浆细胞浸润中度以上的占52.1%;伴有浅表 性胃炎的占26.9%;值得注意的是,癌旁腺囊竟达314例(22.4%)。从以上资料看出,早期胃癌癌旁粘膜肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎与癌变有密切关系,应视为癌前病变,早期发现、治疗和 长期跟踪随访这些病变能有助于早期发现胃癌和降低胃癌的发生率。
  (5)早期胃癌的特殊类型
  早期胃癌的病理形态除前述的一般特征以外,胃癌病理研究者们在多年实践中看到,有些类型的早期胃癌,不同于一般的早期胃癌,各有特殊的生物学特性。所以,中国医科大学肿瘤研究所于1985年提出特殊型早期胃癌这一名称,但它不同于既往文献上提到的特殊型早期胃癌(即病理组织学上的鳞癌、腺鳞癌、类癌、绒毛膜上皮癌、巨细胞癌等)。近年来,随着胃癌病理的深入研究,这一领域的研究亦日趋深入和广泛,将对研究胃癌的起源和生物学特性具有重要意义和价值。兹分述如下:

  1)平坦型早期胃癌
  ①平坦弥漫型早期胃癌(又称浅表广泛型,简称Super 型):是指癌 灶最大直径在4cm以上的粘膜内癌、粘膜肌无破坏或粘膜肌 轻度破坏的粘膜下癌。这一名称最初是由Stout(1942)提出的,称为表面扩散型癌(superficialspreadingtypeofcarcinoma),但他当时不是指癌的浸润限于粘膜下层,也不是由一定的宽度范围下的定义。以后相继有些作者用“表层扩大型”、“表层浸润型”、“表层扩大发育型”、“胃炎广泛型”等等来描述此病。作者们的名称虽不同,但都注意到了癌表浅的早期特点,看到病变面积大小与其浸润深度并不一定有平行关系,即病灶面积很大,但累及深度可能很浅,且进展相当缓慢,有的经几年仍停止在粘膜内。因此型癌有在粘膜内(有的也可达粘膜下层)广泛扩延的倾向,所以称为“浅表广泛型”更为恰当。近年来,此型癌的报导和研究逐渐增多,国内为统一起见仍用全国胃癌协作组规定的名称,即平坦弥散型早期胃癌,并把癌灶直径4cm作为区分平坦弥漫型和平坦局限型的界限。
  A.发生率:此型癌的发生频率报道不一。安井报道195例早期胃癌中有36例(18。5%)。张荫昌等报道81例早期胃癌中有24例(29。6%)。全国胃癌协作组报道1477例早期胃癌中有112例(7。6%),低于前者报道,说明国内对比型癌还认识不够,不过近年已受到人们的注意。
  B.临床病理学特点:主要是病变广泛而表浅,有的病例直径达11×11。5cm,但深度仍未侵及肌层,甚至有的病例只限于粘膜层,说明此型癌组织在浸及粘膜下层以前向侧方扩延能力强。而向深层浸润时是从某一局部或少数部位突破粘膜肌,向下浸润的范围特别窄,形如图钉状。因此,此型癌淋巴结转移少,预后较好。尽管如此,由于病变与周围非癌胃粘膜界限多不清,术前胃镜检查肉眼难以辨认,术中有时手术的医生触摸也难以分清,所以给确定手术切除范围带来了困难。延安医学院一附院曾遇到一例这样的情况。患者因工作心情不畅来住院,曾有过上腹不适病史,医生建议行胃镜检查,且病理活检诊断为低分化腺癌,于第三日即行手术,术中医生未能触及肿块,经核查病理报告后行常规胃大部分切除,术后切除胃标本病理诊断为平坦弥漫型早期胃癌。
  ②平坦局限型早期胃癌(又称浅表局限型。Penetratinggrowthtype,简称pen型):是指癌灶最大直径在4cm以内的粘膜下癌。
  A.发生率:此型癌发生频率亦报道不一。中国医科大学肿瘤研究所张佩范报道119例早期胃癌中检出pen型12例(10。6%)全国胃癌协作组1477例早期胃癌中检出pen型126例(8。5%)。
  B.临床病理特点:此型癌病灶虽小,但向胃壁深部浸润的倾向却较强,并因粘膜肌可有广泛破坏,容易较早出现粘膜下浸润或淋巴结、脏器转移。
  ③平坦弥漫型与平坦局限型早期胃癌的区别:平坦弥漫型和平坦局限型早期胃癌是两种生物学特性截然不同的类型,有必要互相比较相提并论。组报道的25例“一点癌”研究结果表明:a。胃粘膜“一点癌”虽属于微小胃癌范畴,但有其独特之处,应单独进行临床病理研究以提高对它的认识。b。胃镜检查是发现诊断胃粘膜“一点癌”的重要手段。在镜检时必须注意微小变化,对萎缩性胃炎伴有肠上皮化生或疑有胃粘膜异型增生病例,取活检时发行量多取、取准、够大、够深、距离适当。c。在确定胃粘膜“一点癌”的诊断过程中,应做到精确严密,以证明确实存在着极其微小的“一点癌”癌病变,但也应考虑到,胃镜钳取活检后,可能还残留一不定期的癌组织,经过胃液消化、坏死脱落、组织愈合或者残留癌组织在术后节做出连续切片过程中恰恰漏掉。
  对于“一点癌”这样微小癌灶,粘膜活检不仅是早期发现,客观上也起到了治疗的作用。为此,近年有人主张应用电灼、激光等内窥镜手术治疗,但从存在隐匿性微小胃癌的可能性看,这种治疗的设想还是具有危险性的。
  4)多发性早期胃癌
  多发性早期胃癌是指在同一胃内发生的各自***的2个以上的早期癌病灶。
  多发性早期胃癌的癌灶,既往报道多伴发于进行期胃癌主癌灶附近,近年由于大量早期胃癌病例的增多,早期多发癌灶也相应增加。北冈报道日本**癌中心800例早期胃癌中有62例(7。8%)为多发癌。我国1477例早期胃癌中有78例(5。3%),略低于文献报道。早期多发癌的发现与临床,特别是与病理检查的仔细程度有关,由此看出病理医师仔细检查手术标本的重要性。
  多发性早期胃癌癌灶好发部位以窦小弯最多(45。5%),其次是体小弯、胃窦前后壁。癌灶的直径大多在1。0cm以内,占63%,说明多发性早期胃癌大多为微小胃癌和小胃癌。肉眼形态以凹陷型为多,依次为Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ、Ⅱa、Ⅰ型。组织学类型以管状腺癌最多(66。3%),其次是低分化腺癌。浸润深度及淋巴结转移多发癌与单发癌无明显差别。多发性早期胃癌的预后较单发性早期胃癌的五年生存率低10%左右,血行性肝转移和淋巴结转移可能是复发的主要原因。
  多发性早期胃癌旁粘膜的中-重度肠上皮化生、异型增生、萎缩性胃炎、癌周腺囊等癌前病变的检出率都比单发癌为高,说明多发癌癌旁出现这些病变的机会多,可能是反击多中心性组织发生的癌变基础。
  多发性早期胃癌主副癌灶的大体形态和组织学类型相同者多,有的报道达80%,据此,有的作者主张胃癌多发灶是胃内种植转移的。
  研究多发性早期胃癌的目的,除了能研究早期胃癌的病理形态、组织发生外,还在于提示临床胃内窥镜医生,工作中应考虑到早期胃癌易多发或伴发微小胃癌的可能,从而防止漏诊或手术残留,以进一步提高早期胃癌患者的生存期。
  5)残胃早期癌
(6)关于残胃癌
  残胃作为一种癌前状态,虽然其癌变率据文献报道不过1%~5%,但经历一次胃大部切除术后,残胃的内环境毕竟会有许多变化,如胃泌素减少,激素平衡失调,胃肠吻合更易引起胆汁返流,胃内的碱性环境进一步破坏了胃粘膜的屏障作用,促进了细菌繁殖增长,使胃炎加重。如同时反复有致癌因素作用,则极易发生癌变。
  残胃早期胃癌的发生率较低,我国1477例早期胃癌中见有8例(0。05%)。癌灶多位于体小弯,大小以2。0cm以上为多,大体形态以平坦型为多,组织学类型以管状腺癌为多。癌旁粘膜病变中,中-重度肠上皮化生、异型增生和萎缩性胃炎的发生率较多,这说明残胃和一般早期胃癌除有同样的癌前病变外,应比一般胃病患者更多一重危险因素。因此,残胃癌也有早期发现问题,如能根据残胃粘膜病变特点,定期随访,残胃癌有仅可以早期发现,甚至可以发现在“一点癌”阶段。
——以上综合39健康网社区(部分内容根据主题需要有添加和变动)
发表于 2017-10-17 06:17 | 显示全部楼层
五、早期胃癌的治疗
    早期胃癌的手术治疗:早期胃癌的手术治疗方法可分3类6种。即内镜、腹腔镜和传统手术3类。内镜中又分为内镜粘膜切除术(EMR)和内镜粘膜下剥离术(ESD);传统手术中有缩小A、B手术和标准根治术。⑴EMR:目前世界常用的EMR适应证一般为中等分化或高分化粘膜内腺癌且符合以下条件:①隆起型病变直径<2cm;②平坦或凹陷型病变直径<1cm,无溃疡或瘢痕;③无淋巴结转移。EMR的禁忌证为:病变直径>2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷病变。EMR后以下情况宜尽量手术:①病变侵至粘膜下层;②有淋巴管或血管侵及;③不完全切除的低分化型腺癌。对不完全切除的高分化型腺癌若未累及黏膜下层,可再次行内镜切除治疗。
   ESD:ESD是指在内镜下运用改良的针刀直接从粘膜下层对粘膜进行剥离,是目前最常用的大面积病变切除方法。ESD不但实现了大面积病变的整块切除,并且提供了准确的病理分期以预防复发。目前ESD适应证包括:①任何大小的分化型粘膜内癌且无溃疡形成者;②分化型粘膜内癌如伴溃疡形成,则病变直径应<3cm;③未分化型粘膜内癌,如果无溃疡形成,则病变直径<2cm;④直径<3cm无溃疡形成及无血管(淋巴管)浸润的分化型粘膜下微小癌。
   腹腔镜胃切除:腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有腹腔镜胃腔内粘膜切除术(IGMR)、腹腔镜胃楔形切除术(LWR)及腹腔镜下胃癌根治术(LAG)。目前认为IGMR及LWR 的手术适应证主要为:①粘膜内癌难以采用EMR者;②粘膜内癌隆起型直径<2.5cm或凹陷型直径<1.5cm;③无溃疡;④粘膜内癌位于胃内除前壁外的任何位置行IGMR,粘膜内癌位于除胃后壁以外的任何部位行LWR。LAG主要适应证是早期胃癌伴胃周淋巴结转移。腹腔镜辅助胃癌根治术是治疗早期胃癌安全、可行、微创、有效的方法。
  传统开腹手术:陈峻青根据日本胃癌治疗指南及其经验,认为早期胃癌手术适应证如下。①缩小手术A:适应证为ⅠA期(M、SM癌、N0)中不适宜行EMR和ESD者。淋巴结清扫范围是D1+No.7,下部癌是D1+No.7、8a。②缩小手术B:适应证是ⅠB期(M、SM癌、N1),第1站淋巴结转移(+),但肿瘤直径在2cm以下,淋巴结清扫范围是D1+No.7、8a、9。③标准根治术:适应证为ⅠB期(M、SM癌、N1),第1站淋巴结转移(+),肿瘤直径>2cm者。
   早期胃癌的化疗:早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗,有下列情况者应行辅助化疗:病理型恶性程度高;癌灶面积>5cm?2;多发癌灶;年龄<40岁。
   早期胃癌的其他治疗,包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、短小棒状杆菌等;细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等临床应用。基因治疗目前尚在探索阶段,**基因与抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法,可能在将来胃癌的治疗中发挥作用。
——选自《胃癌的早期诊断和治疗》一文,来源:好大夫在线 发表者 徐州市中医院 胡兵
六、早期胃癌的预后
   早期胃癌经过合理治疗后可以获得较好的预后,存活率高,复发率低。
   早期胃癌的复发方式和时间:一般来说,胃癌的复发方式包括胃床和区域淋巴结局部复发、肝转移、腹膜转移和远处血行转移等4种,超过2/3以上的病人复发时间在术后3年内,5年以后复发<10%。早期胃癌也不例外。值得注意的是,由于对许多符合条件的早期胃癌采用了改良胃切除术和微创ER治疗方法,胃切除范围明显缩小,虽然术后总体预后良好,但由于发生胃癌的萎缩性胃炎或肠上皮化生的组织背景继续存在,早期胃癌术后再发癌的检出率显著高于进展期胃癌,为2%~15%,而且很难与术后残胃局部复发相鉴别。这些多发病灶,可能是胃组织的异时多原发癌,也可能是第1次治疗时所未发现的原多发癌。因此,对于早期胃癌的初始成功治疗并不意味着治疗的结束,实际上只是我们努力去发现残存的或者被忽视的多发癌灶以及其他部位再发癌的开始。
   早期胃癌预后评估:胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。但其中以淋巴结转移率最有意义。1~3个淋巴结转移,多无复发,5年生存率为83%;≥3个阳性淋巴结的患者,5年生存率为48%,有高度复发的可能,特别是血行转移。
   总之,早期胃癌若能早期诊断、早期治疗,预后良好,5年生存率高。当前,我国早期胃癌诊断率很低,影响预后。提高早期胃癌的诊治率将显著改善胃癌的5年生存率和预后。
————选自《胃癌的早期诊断和治疗》一文,来源:好大夫在线 发表者 徐州市中医院 胡兵
发表于 2017-10-17 06:17 | 显示全部楼层
上期链接:【全科医生课堂】第163节 综述:小肝癌的诊断指导与治疗进展
https://bbs.iiyi.com/thread-3415169-1.html

发表于 2017-10-17 07:15 | 显示全部楼层
非常好,胃癌的早期诊断分型治疗详细分享了

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