呼吸系统疾病思考系列——（20）话题讨论：肉芽肿性血管炎

a****生

【编辑手记】肉芽肿性血管炎(Granulomatosis with Polyangiitis, GPA)，又称“坏死性肉芽肿性血管炎（NGV）”。既往称为韦格纳肉芽肿(Wegener's granulomatosis, WG)。翻开2010年美国最新出版的权威医学教科书《默里与纳德尔呼吸病学》（Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine），可能再也不能阅读到“韦格纳肉芽肿病”相关章节了。该教科书已经正式将“韦格纳肉芽肿病”改名为“坏死性肉芽肿性血管炎（NGV）”。是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。该病与呼吸道疾病联系密切。该病在1931年由Klinger首次描述，在1936年由Wegener进一步作了病理学的描述。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性肉芽肿性血管炎。本篇以“肉芽肿性血管炎”为话题，请大家讨论如下问题：
1.典型肉芽肿性血管炎（GPA）三联征是什么？
2.目前GPA诊断标准是什么？
3.需要与临床上哪些疾病鉴别？
4.GPA治疗要点？预后如何？
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a****生

参考答案：
1.典型的GPA有三联征:上呼吸道、肺和肾病变。
2.目前GPA的诊断标准仍采用1990年美国风湿病学院分类标准:

2.1.鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物

2.2.胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞

2.3.尿沉渣异常镜下血尿(RBC>5/高倍视野)或出现红细胞管型

2.4.病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润

符合2条或2条以上时可诊断为GPA，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。
3.GPA因为可以出现上、下呼吸道以及肾脏的相关症状，经常需要与临床上常见的鼻窦炎、鼻咽癌、淋巴瘤、肺炎、肺结核、肺癌、慢性肾炎等进行鉴别，另外，尚需要与以下几种疾病鉴别:

3.1.显微镜下多血管炎:一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性是显微镜下多血管炎的重要诊断依据，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

3.2.变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征):有重度哮喘;肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿;周围血嗜酸性粒细胞增高。GPA病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。

3.3.淋巴瘤样肉芽肿病:是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。

3.4.肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome):是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。

3.5.复发性多软骨炎:复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，实验检查ANCA阴性。抗Ⅱ型胶原阳性。
4.治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的GPA患者的预后较差。早期诊断、早期治疗、力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。

温*洲

  典型的GPA有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。
  
1990年美国风湿病学院GPA分类标准
1．鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物
2．胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞
3．尿沉渣异常镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型
4．病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润
符合2条或2条以上时可诊断为GPA，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。
  经常需要与临床上常见的鼻窦炎、鼻咽癌、淋巴瘤、肺炎、肺结核、肺癌、慢性肾炎等进行鉴别，另外，尚需要与以下几种疾病鉴别：显微镜下多血管炎,变应性肉芽肿性血管炎,淋巴瘤样肉芽肿病,肺出血-肾炎综合征,复发性多软骨炎
  治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的GPA患者的预后较差.

小**翁

1上呼吸道、肺和肾病变
2：1.鼻或口腔炎症痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物
:2.胸片异常胸片示结节、固定浸润病灶或空洞
3.尿沉渣异常镜下血尿(RBC>5/高倍视野)或出现红细胞管型
4.病理性肉芽肿性炎性改变动脉壁或动脉周围，或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润
符合2条或2条以上时可诊断为GPA
3鼻窦炎、鼻咽癌、淋巴瘤、肺炎、肺结核、肺癌、慢性肾炎
4治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。GPA的早期诊断和及时治疗，提高了治疗效果。过去，未经治疗的GPA平均生存期是5个月，82%的患者一年内死亡，90%多的患者两年内死亡

别**料

1、典型的GPA有三联征：上呼吸道、肺和肾病变
2、目前GPA的诊断标准仍采用1990年美国风湿病学院分类标准，必要进可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据
3、需要与临床上常见的鼻窦炎、鼻咽癌、淋巴瘤、肺炎、肺结核、肺癌、慢性肾炎、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎等进行鉴别
4、治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效。早期诊断、早期治疗、力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。目前大部分患者在正确治疗下能维持长期缓解。

a****生

今日解除屏蔽，答案参考在2楼，感谢以上爱友参与互动讨论！