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[病案讨论] 夜班棘手的不典型胸痛---突发左胸背疼痛40分钟。

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发表于 2017-10-11 10:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男性,61岁,农民。

         主诉:突发左胸痛40分钟。

        现病史:患者于入院前40分钟打麻将时突发左胸部疼痛,自诉“岔气样疼痛,串着疼,会走”,伴汗出,无咳嗽咳痰,无头晕黑蒙,无咯血,无呼吸困难,后诉疼痛向后背转移,疼痛持续无缓解来院。

        高血压病史数年最高170/100毫米汞柱,间断口服药物治疗,未检测血压。

        查体:血压150/80毫米汞柱,双上肢对称,双肺呼吸音粗,可见少量干啰音,心率61次每分,律齐,无明显杂音,下肢不肿。

         辅助检查如下,

         讨论内容:诊断及鉴别诊断?预后如何?

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 楼主| 发表于 2017-10-11 10:46 | 显示全部楼层
继续接楼上的病例资料,强化后CT如下图,

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 楼主| 发表于 2017-10-11 10:48 | 显示全部楼层
继续接楼上的病例资料,

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发表于 2017-10-11 17:17 | 显示全部楼层
主动脉夹层。但须除外、心梗、肺梗塞、心包炎等。左肺结节性质?需查D-二聚体、心肌酶、血尿常规、心脏及大动脉彩超、复查心电图,必要时血管造影。首先降压使收缩降至110mmHg以下,止痛、支持必要时手术。

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发表于 2017-10-11 22:49 | 显示全部楼层
主动脉夹层。轻微心肌缺血

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发表于 2017-10-12 15:42 | 显示全部楼层
主动脉夹层。轻微心肌缺血,积极控制血压

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发表于 2017-10-12 17:42 | 显示全部楼层
考虑:主动脉壁内血肿 升主动脉瘤
诊断依据:
1.患者61岁老年男性,起病急,既往有高血压病史最高170/100毫米汞柱,未正规治疗
2. 40分钟前打麻将时突发左胸部疼痛,自诉“岔气样疼痛,串着疼,会走”,伴汗出。
3.查体:血压150/80毫米汞柱,双上肢对称,双肺呼吸音粗,可见少量干啰音,心率61次每分,律齐,无明显杂音,下肢不肿。
4.胸部CT见图2、3,主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉溃疡三者影像学区别见于下图4-6
对于急性胸痛患者,需要考虑:
1急性冠状动脉综合征(ACS):包括不稳定型心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)和冠心病猝死(SD),常见于中老年、绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症。常表现为发作性胸痛、胸闷,心电图及心肌损伤标志物检测可升高。
2主动脉夹层(aortic dissection,AD):常有高血压、主动脉粥样硬化、Marfan综合征、主动脉瓣二叶畸形、妊娠、主动脉炎、创伤等。表现为突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛;主动脉CTA可确诊。
3急性肺栓塞:多有下肢静脉血栓病史,表现为呼吸困难、胸痛、咯血。心电图可呈急性右心室负荷的特征性改变,D-二聚体可助诊断。肺动脉CTA或肺动脉造影可确诊。
4气胸:表现为突发剧烈的胸痛、呼吸困难,胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部,体检患侧胸廓运动减弱,叩诊鼓音,语颤减弱或消失,呼吸音消失。胸部X线可确诊。
5胃食管反流病(GERD):表现为胸骨下方或胸骨后持续样疼痛,在进食后发生或进食时疼痛加重。食管测压及PH测定有助于诊断。
6急性心包炎:尖锐性及稳定性疼痛,可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。心脏彩超有助于诊断
7.胸膜炎:干性胸膜炎病变局限者X线胸片可无明显变化,胸腔积液较少时见肋膈角变钝,胸腔积液较多时可见弧形积液影,超声检查可见液性暗区。
8.颈椎骨关节炎:可引起神经根损伤,疼痛可放射至前臂、前胸,颈部运动时由于脊椎孔狭窄故可使疼痛加剧,斜位颈椎X线摄片可示脊椎孔狭窄。
9胸廓出口综合征:前斜方肌或颈肋异常压迫臂丛神经和锁骨上动脉而产生上肢的感觉、运动和血行的障碍。可有臂痛和前胸痛的表现。体征有尺神经分布区域的感觉减退或过敏,桡动脉搏动减弱、指端发凉等。颈椎X线可显颈肋及第一肋骨畸形等征象。
10带状疱疹和肋间神经炎:从胸背部沿肋间向斜向前下至胸腹前壁中线带状区胸壁疼痛。胸部影像学未见异常。
11非化脓性肋软骨炎:多发于25~35岁成年人,为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变,表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。
12肋骨骨折:多有胸部外伤病史,表现为局部疼痛,咳嗽、深呼吸、变换体位时胸痛明显,查体局部有压痛,可触及骨擦感,胸片有助于诊断
治疗:目前主要指止痛、控制血压,卧床休息,部分主动脉壁内血肿患者会进展为主动脉夹层,加之患者升主动脉瘤,直径约5cm,发生主动脉夹层风险大,建议进行外科手术治疗
个人浅见

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发表于 2017-10-12 22:13 | 显示全部楼层
非常好的病例,而且还有诊断依据,学习了

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发表于 2017-10-12 22:13 | 显示全部楼层
非常好的病例,而且还有诊断依据,学习了

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 楼主| 发表于 2017-10-14 19:49 | 显示全部楼层
患者诊断同7楼,转入北京安贞医院,建议保守治疗。必要时手术治疗。

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发表于 2017-12-11 13:44 | 显示全部楼层
非常棒!
学习了
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