妇产科考点及高频考题

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妇产科考点及高频考题

子宫内膜异位症——具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。

　　子宫腺肌病——具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。

　　内异症虽属良性疾病，但有侵袭性和复发性。

　　子宫内膜异位症

　　【病因】

　　1.种植学说：经血倒流→盆腔种植；

　　淋巴及静脉播散→远离盆腔的器官

　　2.体腔上皮化生学说；

　　3.诱导学说

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　　【病理】

　　◇主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围纤维组织增生、粘连、囊肿形成；

　　◇因经血没有引流通道，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等的紫褐色斑点及小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。

　　◇卵巢最常见，其次为宫骶韧带、子宫直肠陷凹等。

　　◇卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称卵巢巧克力囊肿。

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镜检：

　　典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质、纤维素及出血等成分。

　　如异位内膜反复出血，组织结构破坏，难以出现上述典型病变，镜下找到少量内膜间质细胞即可诊断。

　　结合临床表现和术中所见，即使镜下在卵巢囊壁中仅发现含铁血黄素细胞，同样可诊断内异症。

　　【临床表现】

　　※症状：

　　（1）痛经及慢性盆腔痛：其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。

　　（2）不孕 40%～50%，30%。

　　（3）月经失调 量多、期长、经前点滴。

　　（4）{BANNED}痛

　　（5）盆腔以外其它部位症状。

　　※体征：

　　子宫后倾、固定；

　　子宫直肠陷凹、宫骶韧带等部位有触痛结节；

　　如病变在卵巢可触及痛性包块儿，有时可达腹腔；

　　病变在宫颈、**等处时可看到紫蓝色结节。

　　※并发症：

　　（1）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂

　　（2）恶变

　　【诊断】

　　根据典型的病史、症状和体征，可作出初步诊断

　　辅助检查：

　　1.B超：可诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠**隔内异症；

　　2.腹腔镜检查：金标准（确诊）

　　3.血清CA125测定可增高。但多低于100U／ml。

　　【鉴别诊断】

　　1.卵巢恶性肿瘤

　　2.盆腔炎性包快

　　3.原发性痛经——发生在出血前，出血后数小时达高峰，一两天消失。位置在腹中线，无阳性体征。

　　【治疗】

　　内异症治疗的目的：

　　减轻及控制疼痛；

　　治疗不孕及促进生育；

　　减缩及去除病灶；

　　预防及减少复发。

　　1.期待疗法：

　　随访观察，常用药物为非甾体抗炎药——分娩后可愈。

　　2.药物疗法：

　　适应症：有慢性盆腔痛、痛经症状明显、无生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。

　　3.手术治疗：

　　适应症： ①药物治疗后症状不缓解；②不孕；

　　③卵巢子宫内膜异位囊肿；④生殖系统外内异症。

　　2.药物疗法：

　　目的：抑制雌激素合成，使异位的子宫内膜萎缩；

　　或 切断下丘脑—垂体—卵巢轴的**。

　　方法：

　　（1）假孕疗法

　　（2）药物性卵巢切除

　　（3）假绝经疗法

　　（4）其他

　　抗雌激素！

　　抑制内膜增生

　　（1）假孕疗法：

　　药物：孕激素，首选药；

　　机制：使患者产生类似妊娠的闭经，称为假孕疗法。

　　（2）药物性卵巢切除：

　　药物：**释放激素激动剂（GnRH-a）：亮丙瑞林和戈舍瑞林。

　　机制：长期连续应用对垂体产生降调节作用，垂体分泌**减少，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经。此疗法又称“药物性卵巢切除”。

　　（3）假绝经疗法

　　药物：达那唑

　　机制：抑制垂体FSH、LH分泌，从而抑制抑制垂体-卵巢轴，并直接与子宫内膜的雌激素受体结合，抑制内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经。此称为假绝经疗法。

　　（4）其他：包括孕三烯酮、他莫昔芬（三苯氧胺）、米非司酮和口服避孕药。

　　3.手术治疗：

　　腹腔镜手术：目前认为腹腔镜确诊、手术加药物是治疗是内异症的标准治疗。

　　腹腔镜确诊——手术——药物

　　（1）保留生育功能手术：即只剔除病灶

　　（2）保留卵巢功能手术：切子宫不切卵巢

　　＜45岁中、重度患者。

　　（3）根治性手术：即全子宫、双附件及病灶切除术。

　　＞45岁重症患者。

　　4.内异症合并不孕的处理

　　——必要时行助孕治疗。

　　【例题】

　　子宫内膜异位症最主要的临床特点是

　　A.继发性痛经，进行性加重

　　B.月经量增多

　　C.月经期延长

　　D.不孕

　　E.经期第1日出现腹痛

          『正确答案』A

　　【例题】

　　子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是

　　A.镇静、止痛对症治疗

　　B.调节月经周期

　　C.减轻痛经程度

　　D.促进排卵

　　E.抑制内膜增生

          『正确答案』E

　　【例题】（1～3题共用题干）

　　28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及鸭蛋大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。

　　1.本例右侧附件区囊性肿物最可能是

　　A.卵巢滤泡囊肿

　　B.卵巢黄体囊肿

　　C.卵巢内膜异位囊肿

　　D.子宫内膜癌

　　E.子宫黏膜下肌瘤

          『正确答案』C

　　2.进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是

　　A.腹部X线摄片

　　B.盆腔B型超声检查

　　C.诊断性刮宫活组织检查

　　D.子宫输卵管碘油造影

　　E.腹腔镜检查

          『正确答案』E

　　3.确诊后的合理治疗方法应是

　　A.囊肿剥出及病灶切除

　　B.左侧附件切除

　　C.双侧附件切除

　　D.子宫次全切除及双附件切除

　　E.子宫全切除及双附件切除

          『正确答案』A

　　子宫腺肌病

　　定义——具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。

　　病因——多次妊娠、慢性子宫内膜炎损伤子宫内膜有关；

　　发病年龄——多为＞30岁以上经产妇；

　　症状——继发性痛经进行性加重是子宫腺肌病的常见症状，伴有经期延长、经量增多；

　　体征——子宫均匀性增大或局限性结节，质硬，经期压痛明显；

　　辅助检查——B超检查可在肌层中见到不规则回声增强；

　　鉴别诊断——30%无症状，与子宫肌瘤鉴别；

　　治疗——孕激素治疗无效，主要为手术治疗。

　　【例题】

　　女，38岁，人工流产术后2年出现痛经，进行性加重，需服用止痛药物，妇科检查：子宫后倾屈，如妊娠50天大小，呈球状，质硬，活动受限。B超检查示子宫肌层回声不均匀，局部有短线状增强。最可能的诊断是

　　A.盆腔结核　　　 B.子宫内膜炎

　　C.慢性盆腔炎　　 D.子宫腺肌病

　　E.子宫肌瘤

          『正确答案』D

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妇产科生殖内分泌疾病考点解析

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　　功能失调性子宫出血

　　闭经

　　多囊卵巢综合征

　　绝经综合征

　　 功能失调性子宫出血（DUB）

　　简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。

　　分为无排卵性功血和排卵性功血两类。

　　无器质性病变

　　【好发人群】

　　无排卵性功血——占功血发生率的90%，主要见于青春期和更年期患者。

　　“一老，一少”

　　有排卵性功血——好发于育龄期妇女，如产后或流产后内分泌变化较大的时期。

　　“有卵才能生孩子，所以见于育龄期”

　　无排卵性功血

　　基本病理生理

　　无排卵→无黄体

　　→无孕激素→只有雌激素

　　→子宫内膜只有增生，无分泌

〖病因〗

　　◇青春期——垂体不给力

　　FSH低下，卵泡长不熟；

　　LH无高峰，所以不排卵。

　　◇绝经过渡期——卵巢不给力

　　卵巢耗竭，卵泡长不熟，所以不排卵；

　　因E低下，负反馈致FSH升高。【临床表现】主要表现为——不规则子宫出血！

　　出血期间无腹痛或其他不适；

　　【并发症】

　　因为出血、出血、出血……

　　可导致贫血、继发生殖道感染、不孕及焦虑、抑郁等。

　　﹟不规则出血——周期、经期、经量都不正常。

　　1）半数人表现为：先停经数周～数月，然后出血不止，量多，长达2～3周或更长，不易自止，要靠医疗手段才能止血。（高水平状态突破性出血）

　　2）半数人一开始：就是持续的不规则出血，量较少，时有时无。断断续续，淋漓不净，可长达1～2月。（低水平状态突破性出血）

　　来了不走

　　走了不来

　　【例题】无排卵性功能失调性子宫出血的临床表现不包括

　　A.月经周期紊乱

　　B.出血期下腹部疼痛

　　C.出血量时多时少

　　D.停经后较多量**流血

　　E.经期长短不一

          『正确答案』B

　　【诊断】

　　1.详细询问病史：

　　了解异常子宫出血的类型、发病时间；

　　出血前有无停经史及以往治疗经过；

　　年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；

　　全身与生殖系统有无相关疾病。

　　2.全身检查及盆腔检查：

　　→目的：排除器质性病变。

　　3.辅助检查：

　　→常规化验血常规、出凝血时间、血小板。

　　确定有无继发性贫血，排除血液系统疾病。

　　→酌情检查血或尿β-HCG。

　　4.诊断性刮宫或宫腔镜下活检——最给力！

　　适应症：已婚患者、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素。

　　目的：1/ 明确子宫内膜病理改变（确诊）

　　2/ 止血（彻底刮宫）

　　结果：经前期或月经来潮6小时内，见增生期内膜，可确诊为无排卵性宫血。

判定无排卵

　　5.基础体温测定：呈单相型提示无排卵。

　　6.宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。

　　7.**脱落细胞涂片：检查反应雌激素影响水平。

　　8.激素测定：可通过测定血清无孕酮和尿孕二醇来判断无排卵。

　　【鉴别诊断】——排除其它能引起异常子宫出血的疾病。

　　1）生殖器官肿瘤

　　2）生殖器官感染

　　3）妊娠并发症及异常妊娠

　　4）性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的子宫出血。

　　5）生殖道损伤

　　6）全身性疾病

　　【例题】怀疑为无排卵性功能失调性子宫出血，理想的取内膜活组织检查的时间应为

　　A.月经来潮6小时内

　　B.月经赶紧后3日

　　C.月经周期中间

　　D.月经第5日

　　E.月经第1日

          『正确答案』A

　　【治疗】

　　（一）支持治疗：纠正贫血、预防感染、加强营养等；

　　（二）药物治疗：一线治疗。

　　（三）手术治疗：

　　适用于：更年期、药物治疗无效、排除癌。

　　药物治疗：

　　◎治疗原则

　　1）青春期及生育年龄无排卵性功血：

　　→止血、调整周期、恢复排卵。

　　2）更年期功血：

　　→止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜恶性病变。

　　1.止血

　　对于大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。

　　包括：①雌孕激素联合用药——青春期、生育期

　　②雌激素——青春期

　　③雄激素——绝经过渡期

　　④孕激素

　　⑤含孕酮或左炔诺孕酮的IUD

　　⑥其他止血药

　　①雌孕激素联合用药：

　　优势：效果优于单一药物。

　　适应症：青春期、生育期功血

　　药物：口服避孕药。急性大出血，病情稳定，可用复方单相口服避孕药。

　　用法：为每次1～2片，每8～12小时1次，血止3天后逐渐减量至每日1片，维持至21日周期结束。

　　②雌激素止血：

　　原理：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜增生，短期内修复创面而止血。

　　适应症：主要用于青春期功血（内源性雌激素不足）

　　* 用于急性大量出血者：大剂量给药；

　　* 间断性少量长期出血者：给生理替代剂量。

　　禁忌证：存在血液高凝状态者，有血栓性疾病史者。

　　用法：

　　①大剂量用至血止；

　　②血止后，每3日递减1/3量直至维持量（如结合雌激素为每日0.625～1.25mg；戊酸雌二醇每日1mg），持续到血止后21日左右。

　　③雌激素停药前7～10日，加用甲羟孕酮10mg，每日1次，同时停药后发生撤退性出血，一般7日内血止。

　　③雄激素止血：

　　作用机制：间接止血。雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。

　　适应症：适用于绝经过渡期功血。

　　方法：丙酸睾丸酮25～50mg/d，肌肉注射用，1～3天。

　　注意：大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。

　　④孕激素：

　　适应症：适用于体内已有一定雌激素水平的患者。

　　药物：常用大剂量高效合成孕激素止血，如甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮（妇康片）等。

　　用法：血止后每3日递减1/3量至维持量，持续到血止后第21日停药，停药3～7日后发生撤退性出血。

　　⑤含孕酮或左炔诺孕酮的IUD：

　　孕激素在局部直接作用于子宫内膜，减少出血。

　　⑥其他止血药：仅有辅助止血作用。

　　如前列腺素合成酶抑制剂——氟芬那酸；

　　抗纤溶药——氨基己酸或氨甲环酸；

　　促凝药——血凝酶（立止血）等。

　　2.调整月经周期

　　① 雌、孕激素序贯疗法；

　　② 雌、孕激素联合；

　　③ 对绝经过渡期：可采用月经周期后半期服用甲羟孕酮8～12mg/d，连用10～12日。也可使用宫内孕激素释放系统，可有效治疗功血。

　　3.促排卵治疗

　　适应症：适用于育龄期功血，尤其是不孕患者。

　　青春期功血，一般不主张使用促排卵药物。

　　药物：（1）枸橼酸氯米芬（CC）—— 促泡长！首选

　　（2）尿促性素（HMG）—— 促泡长！

　　（3）绒促性素（hCG）—— 促泡排！

　　（1）氯米芬（CC）：—— 促泡长！首选

　　①适应症：适用于体内有一定水平雌激素的患者。

　　②方法：于出血第5日起，每日50～150mg，连续5日。

　　③注意：若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度**综合征或引起多胎妊娠；

　　④效果：排卵率约为80%。

　　（2）绝经期**（尿促性素HMG）—— 促泡长！

　　——每支含FSH及LH各75U。

　　①原理

　　②方法：

　　单用

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